Differenze sessuali nell’endoarteriectomia carotidea

Antonio Siniscalchi | 27/02/2012 13:04

arteria

Le differenze sessuali possono essere importanti non soltanto per un trattamento farmacologico ma anche per un trattamento chirurgico di endoarteriectomia per la prevenzione degli eventi ischemici cerebrali. L’incidenza di eventi cerebrovascolari è più alta negli uomini rispetto alle donne, ma dopo gli 85 anni d’età questa incidenza è maggiore nelle donne (1). Questa differenza d’incidenza nei due sessi potrebbe essere legata a diversi fattori come una maggiore sopravvivenza delle donne rispetto agli uomini e ad un differente trattamento farmacologico nei due sessi, caratterizzato da una minore aggressività di trattamento farmacologico nelle donne (2). In effetti, Simpson et al. 2005 hanno dimostrato che in prevenzione secondaria per eventi cerebrovascolari, le donne rispetto agli uomini assumono meno farmaci antipertensivi ACEinibitori: statine e farmaci antiaggreganti. Inoltre, in presenza di fibrillazione atriale nelle donne, rispetto agli uomini, vi è una minore prescrizione dei farmaci anticogulanti (warfarin) (3).

Studi clinici condotti negli Stati Uniti, in Europa e in Canada hanno dimostrato che le donne rispetto agli uomini vengono meno frequentemente sottoposti ad interventi di endoarteriectomia carotidea (4). A tutt’oggi i rischi-benefici di un intervento chirurgico di endoarteriectomia carotidea tra i due sessi è un argomento dibattuto. Precedenti studi clinici hanno dimostrato che, generalmente, i pazienti affetti da una sintomatica stenosi carotidea di circa il 70%-90%, traggono beneficio da un trattamento di endoarteriectomia carotidea (2). Da uno studio clinico di Rothwell et al. 1997 è emerso che tra i pazienti sottoposti ad endoarteriectomia carotidea da sintomatica stenosi carotidea,  le donne,  rispetto agli uomini, sembrano essere maggiormente esposte a rischio durante l’intervento chirurgico, anche se questo dato può essere legato ad altri fattori quali la maggiore età delle donne e la presenza di altre patologie concomitanti (5). Questo dato è stato confermato da una recente sistematica review di 25 studi clinici. In questa review si è osservato che, indipendente dall’età, in un intervento di endoarteriectomia carotidea le donne, rispetto agli uomini, sono maggiormente a rischio di un evento ischemico cerebrale e hanno maggiore probabilità di decesso durante l’intervento. Il rischio di un evento ischemico cerebrale, come pure di un decesso, nelle donne aumenta con l’età (> 75 anni) (6).  

In un altro studio si è evidenziato che i pazienti che venivano sottoposti ad intervento di endoarteriectomia carotidea per una sintomatica stenosi carotidea ≥70%, il rischio di sviluppare un evento ischemico cerebrale o di un decesso dopo due anni dall’intervento chirurgico è indifferente nei due sessi. Tuttavia si è anche osservato che, invece, entro i due anni le donne, rispetto agli uomini, hanno maggiori probabilità di sviluppare un evento ischemico cerebrale e minore probabilità di decesso. Questo può dipendere dal fatto che nelle donne l’insorgenza di patologie cerebrovascolari avveniva in età più avanzata e che le stesse hanno più patologie concomitanti (patologie coronariche, fibrillazione atriale, ecc.) (7). Tra i pazienti, invece, con sintomatica e asintomatica moderata stenosi carotidea (50%-69%), gli uomini, rispetto alle donne, traggono un maggior beneficio, in termini di riduzione di eventi cerebrovascolari, da un intervento di endoarteriectomia carotidea (2).

Nei pazienti affetti da una grave stenosi carotidea asintomatica (≥70%) si è osservato che gli uomini, rispetto alle donne, manifestano un maggiore rischio di eventi cardio e cerebrovascolari quando vengono sottoposti a solo trattamento farmacologico (2). Questo potrebbe anche dipendere da una differente risposta farmacologica nei due sessi in seguito ad un trattamento antiaggregante. Precedenti studi clinici hanno dimostrato che tra pazienti che assumono aspirina in prevenzione primaria per eventi vascolari, le donne hanno una riduzione del rischio di eventi cerebrovascolari del 17% ma nessuna significativa riduzione dell’infarto del miocardio, al contrario, negli uomini hanno una riduzione del 34% del rischio di infarto del miocardio ma nessun significativa diminuzione degli eventi cerebrovascolari (8).

Un altro dato interessante che è emerso dallo studio di Rothwell et al 2004  riguarda gli uomini con stenosi carotidea sintomatica nei quali non si osservava nessun beneficio nel ritardo ad effettuare un intervento di endoarteriectomia carotidea dal recente evento ischemico cerebrale, mentre nelle donne tale effetto è significativo (9). Infatti le donne con sintomatica stenosi carotidea traggono dei maggiori benefici se l’intervento di endoarteriectomia carotidea viene effettuato all’interno di due settimane dal recente evento ischemico.

In futuro, se questi risultati saranno confermati in studi più ampi, avvaloreranno la necessità non soltanto di differenziare i risultati ottenuti da studi clinici anche in base al sesso, ma anche dimostreranno che le differenze sessuali possono essere importanti non soltanto per un trattamento farmacologico ma anche per un trattamento chirurgico per la prevenzione degli eventi ischemici cerebrali.

 

Bibliografia

1) Rosamond W., Flegal K., Friday G., Furie K., Go A., Greenlund K., Haase N., Ho M., Howard V., KisselaB., Kittner S., Lloyd-Jones D., McDermott M., Meigs J., Moy C., Nichol G., O’Donnell C.J., Roger V., Rumsfeld J., Sorlie .P, Steinberger J., Thom T., Wasserthiel-Smoller S., Hong Y.: Heart disease and strokestatistics – 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation,115,e69–e171, 2007.

 

2) Turtzo L.C.,McCullough L.D.: Sex Differences in Stroke.Cerebrovasc Dis.,26(5): 462–474, 2008.

3) Simpson C.R., Wilson C., Hannaford P.C., Williams D.: Evidence for age and sex differences in thesecondary prevention of stroke in Scottish primary care. Stroke 36,1771–1775, 2005.

4) Mathew J., Reeves M.J., Bushnell C.D., Howard G., Gargano J.W., Duncan P.W., Lynch G., Khatiwoda A., Lisabeth L.: Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes. Lancet Neurol. 7(10), 915–926,2008.

5) Rothwell P.M., Slatterv L., Warlow C.P.: Clinical and angiographic predictors of stroke and death from carotid endarterectomy: systematic review. BMJ 315,1571-1577,1997.

6) Bond R., Rerkasem K., Cuffe R., Rothwell P.M.: A systematic review of the associations between age and sex and the operative risks of carotid endarterectomy. Cerebrovasc. Dis. 20,69-77,2005.

7) Kapral M.K., Wang H., Austin P.C.. Fang J. Kucey D., Bowyer B., Tu J.V.: Sex dìfferences in carotid endarterectomy outcomes: Results from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry. Stroke 34,1120-1125,2003.

8) Berger J.S., Roncaglioni M.C., Avanzini F., Pangrazzi I., Tognoni G., Brown D.L. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 295,306–313,2006.

9) Rothwell PM, Eliasziw M., Gumikov S.A. Warlow C.P. Barnett H.J.: Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient ischemic attack and nondisabling stroke. Stroke 35,2855-2861,2004.