Foresti: con la dicitura non sostituibile in ricetta cala la vendita dei generici, troppi interessi da difendere. Fimmg: la guida per regolarsi con gli equivalenti

Redazione DottNet | 10/05/2012 23:19

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"Da aprile, cioe' dal momento in cui e' uscita la comunicazione che dava indicazione ai medici di inserire la dicitura 'non sostituibile' in ricetta, e' diventata quasi costante la pratica per cui i medici scrivono il farmaco con brand aggiungendo la suddetta dicitura con il risultato che ormai i pazienti sono obbligati a pagare la differenza, perche' i farmacisti non possono piu' sostituire i farmaci". Ad affermarlo e' Giorgio Foresti, presidente di Assogenerici, intervenendo a Roma ad un convegno sui farmaci generici.

 Il risultato, aggiunge Foresti, e' che "da volano per i generici, il decreto ha prodotto l'effetto opposto, ovvero di spingere il brand e bloccare il generico. Normalmente il mercato del farmaco generico in media cresceva, mese su mese, del 15%, mentre nel mese di aprile e' sceso al 5% e ci aspettiamo un peggioramento a maggio". Secondo il presidente di Assogenerici il decreto "e' stato scritto talmente male da essere lasciato a interpretazione e il risultato e' questo. Io - conclude - ho tanto la sensazione che si parli di voler diffondere il generico ma in realta' non ce ne sia nessuna voglia perche' evidentemente gli interessi da difendere sono troppo importanti". Come si ricorderà, il mese scorso il segretario nazionale del sindacato dei medici di medicina generale Giacomo Milillo aveva affermato che “Il medico è responsabile, anche sotto il profilo legale, del farmaco che viene assunto dal paziente. Per questo la Fimmg dà indicazione a tutti i medici di famiglia di apporre sulle ricette l’indicazione di "non sostituibilità" in tutti i casi in cui lo ritengono necessario”. “Equivalente non significa identico – aveva detto ancora Giacomo Milillo -, perché  la risposta di un paziente può essere diversa passando dal farmaco originale al generico o da un generico all’altro. Sottolineare questo aspetto non vuol dire mettere in discussione la validità dei generici, ma evidenziare la delicatezza della sostituibilità automatica, non solo tra farmaco ‘originator’ e generico, ma ancor più tra due diversi generici”.

 

La guida ai generici della Fimmg

 

Come erogatore di assistenza di primo livello, il MMG è direttamente implicato nella scelta appropriata e nell’utilizzo efficiente della maggior parte dei farmaci. vendo la tutela complessiva della salute dei pazienti che a lui si affidano, al MMG è anche richiesto di gestire le terapie farmacologiche prescritte da specialisti ambulatoriali e ospedalieri, garantendo la continuità delle cure in un’ottica di condivisione responsabile di obiettivi e di strumenti.

La “ricetta” rilasciata da un medico che opera in convenzione con l’ASL è un atto complesso in quanto assume la duplice natura.

E’ CERTIFICATO: nella parte ricognitiva del diritto dell’assistito alla prestazione (diagnostica o farmaceutica)

E’ AUTORIZZAZIONE: nella parte in cui consente all’assistito di esercitare il diritto stesso attraverso l’erogazione da parte del SSN.

L’uso appropriato dei farmaci richiede un adeguato livello di conoscenze tecnico-scientifiche, competenze professionali e di consapevolezza del rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio da parte di chi li prescrive. Il medico è responsabile personalmente della prescrizione .

 

Problematiche relative alla sostituzione dei farmaci equivalenti (generici)

 

I medicinali generici  (definiti in Italia “equivalenti”) sono “copie” dei farmaci “originali” che possono essere immessi in commercio dopo la scadenza del brevetto del prodotto originale ad un costo più basso. Questo aspetto rappresenta, in pratica, lo scopo principale dell’introduzione dei generici nel ciclo distributivo dei farmaci, ed il costo inferiore è giustificato dal fatto che le ditte che li producono non hanno dovuto sostenere le spese della ricerca ed inoltre sostengono solo le spese di produzione e distribuzione . Poiché il principio attivo è lo stesso del prodotto di “marca”, le aziende non devono presentare documenti che certificano l’efficacia clinica, già presentati, a suo tempo, per la registrazione della specialità medicinale, ma solo la documentazione che certifica la “bioequivalenza” del generico al farmaco originale.

 

Oggi il farmaco generico (o equivalente) può essere definito:

 

“Un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità”. ( art. 10, comma 5 D.lvo n. 219/06; art. 10, comma 2 Direttiva europea 2001/83/CEE successive modificazioni.). 

La stessa normativa, tuttavia, riporta che:

•          I vari sali, esteri, eteri, isomeri, miscele di isomeri, complessi o derivati di una sostanza attiva sono considerati la stessa sostanza attiva se non presentano differenze significative delle proprietà relative alla sicurezza e/o efficacia.

•          Le varie forme farmaceutiche orali a rilascio immediato sono considerate una stessa forma farmaceutica.

•          Gli eccipienti possono essere differenti.

 

Queste differenze rispetto al prodotto originale possono portare, come vedremo, a  possibili problemi di ordine clinico che possono compromettere la sostituibilità tra originale e ed equivalente e tra equivalente ed equivalente. Per poter definire se la sostituibilità può creare problemi di “discontinuità” terapeutica analizziamo gli aspetti che caratterizzano la bioequivalenza.

 

Bioequivalenza

 

Di principio, se il prodotto generico fosse totalmente identico al prodotto originale  non sarebbero necessari studi di bioequivalenza per dimostrarne l’uguaglianza. Tuttavia, come abbiamo visto, il medicinale generico non è detto che sia identico, sotto tutti gli aspetti, al farmaco originale di cui è copia. La composizione farmaceutica delle formulazioni generiche può  essere diversa da quella dei rispettivi prodotti di marca. Infatti l’uso di eccipienti diversi è consentito dalle linee guida internazionali, anche se nel rispetto di specifici requisiti e condizioni. Per quanto riguarda i principi attivi, queste molecole possono essere presenti nelle formulazioni generiche sotto forma di sali diversi o di specie chimiche polimorfiche del composto originale. Sulla scorta di queste considerazioni, per ottenere la registrazione sono necessari studi di bioequivalenza, che consistono in valutazioni farmacocinetiche dopo somministrazione di una dose singola del prodotto generico e di quello di marca. Gli studi di bioequivalenza non utilizzano parametri clinici di efficacia, bensì si limitano a confrontare la biodisponibilità farmacologica sistemica di due prodotti. I test di bioequivalenza sono basati sul confronto statistico di parametri farmacocinetici che caratterizzano la biodisponibilità dei due prodotti. Le due formulazioni sono definite bioequivalenti se si può determinare che la differenza tra le loro biodisponibilità rientri in un intervallo predefinito come "intervallo accettabile" di bioequivalenza, convenzionalmente ritenuto compatibile con l'equivalenza terapeutica. In pratica, i test di bioequivalenza consistono nel dimostrare che le differenze di biodisponibilità, che inevitabilmente esistono tra due prodotti essenzialmente simili, non superino un certo intervallo di variazione. Questi studi consistono tipicamente condotti su di un campione  da 12 a 36 volontari sani di sesso maschile e femminile e possono essere sia dopo  singola dose Crossover o multidose steady-state . Con accordo internazionale, si è individuato l'intervallo accettabile di bioequivalenza adeguato a confrontare la biodisponibilità del prodotto test (generico) con quella del prodotto standard (originale). Tale intervallo è fissato nel range 0,80-1,25, quando si considera la media dei rapporti individuali tra i parametri farmacocinetici (AUC, Cmax,Tmax)della formulazione assoggettata a test e quella della formulazione di riferimento. La bioequivalenza si può anche fissare entro il range ± 0,20 quando si utilizza la differenza tra parametri normalizzata per il parametro della formulazione standard; in questo caso  il livello di confidenza è generalmente fissato al 90%.  In questo modo, anche se la media cade  nel range prestabilito ma  i limiti di confidenza cadono al di fuori, il prodotto non viene considerato bioequivalente. Il valore ± 20% è stato scelto perché i fenomeni biologici sono variabili, infatti due unità posologiche dello stesso farmaco, somministrate a due differenti soggetti o in diversi momenti, danno generalmente curve di biodisponibilità differenti entro un range del ± 20%.  Anche se la procedura di determinazione della bioequivalenza è molto rigorosa rimangono problemi di difficile soluzione. Ne elenchiamo alcuni.

 

Bio-creep

Un  problema che può pregiudicare la sostituibilità, soprattutto tra generico e generico dello stesso prodotto originale è il fenomeno cosiddetto  “bio-creep”. I test di bioequivalenza sono eseguiti tra il singolo prodotto generico ed il  suo corrispondente prodotto originale. Questa situazione non garantisce che due o più generici dello stesso originale siano tra loro bioequivalenti. Per esempio, supponendo che un generico abbia una biodisponibilità (AUC)+15% ed un secondo generico una biodisponibilità –13%; entrambi sono bioequivalenti rispetto allo standard che imitano, ma non sono tra loro bioequivalenti. Questo implica che la sostituibilità potrebbe avvenire tra originale e generico ma non tra generico e generico.

 

Eccipienti

La normativa vigente, stabilisce che i medicinali generici  debbano avere "la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche" ma possono avere eccipienti differenti a patto che siano bio-equivalenti. In base alla vigente normativa attuale è certamente possibile che due farmaci, pur essendo tra loro bioequivalenti dal punto di vista del principio attivo, possano presentare invece differenze notevoli per quanto riguarda la composizione dei loro eccipienti. Il problema potrebbe avere qualche rilevanza, soprattutto per quanto riguarda forme farmaceutiche quali i granulati, le soluzioni orali, le compresse, le capsule, le preparazioni dermatologiche. E non si tratta solo di problematiche legate al rilascio del principio attivo, ma anche di problemi di allergia o di generica intolleranza ai diversi tipi di sostanza. L'aumentata diffusione di patologie che impongono restrizioni alimentari o di evitare determinate sostanze, ha fatto sì che si presti sempre più attenzione a questo problema. E' possibile, ad esempio, che un medico prescriva un farmaco granulato ad un diabetico in quanto si è accertato che  non contiene zucchero o altre sostanze nocive a quel particolare paziente; una sostituzione del medicinale fatta dal farmacista non al corrente della patologia del paziente, potrebbe invece sostituire quel prodotto con uno bioequivalente ma dolcificato con zucchero, con conseguente alterazione dell'equilibrio glicemico. Sono parecchie altre le sostanze che impongono particolare attenzione: i pazienti affetti da celiachia, ad esempio, devono evitare l'amido di grano (spesso utilizzato come eccipiente di compresse e capsule). Anche altri dolcificanti (oltre allo zucchero) presentano controindicazioni per alcune categorie di pazienti: è noto ad esempio che la saccarina può indurre allergia crociata con i sulfamidici, e che l'aspartame è controindicato nei soggetti affetti da fenilchetunuria. Ed infine il rischio di allergie non sospettabili con il farmaco originale.

 

Selezione dei volontari

Una delle critiche più frequenti agli studi di biequivalenza è quella di estrapolare i dati ottenuti su di un piccolo numero di volontari sani all’intera popolazione di pazienti.  Gli studi di bioequivalenza vengono effettuati su un gruppo omogeneo di volontari sani di età compresa tra 18 e 55 anni che non assumono farmaci concomitanti, non sono fumatori, hanno normale massa corporea e ricevono una dieta standard. La ragione di questa selezione dei volontari è quella di limitare la variabilità tra soggetti anche se la definizione di bioequivalenza è basata proprio sulla variabilità tra soggetti. Anche se  l’uso di soggetti sani omogenei, riduce il rischio che una eventuale inequivalenza sia dovuta ad una patologia di base piuttosto che a differenze nella formulazione, le caratteristiche farmacocinetiche che ne derivano possono non essere predittive di particolari gruppi di pazienti.

 

Farmaci ad indice terapeutico ristretto

Aver stabilito un intervallo di bioequivalenza così ampio, anche se  necessariamente, ma  non differenziato per categoria terapeutica e per classe farmacologica, può fornire una bioequivalenza farmacologica che può non tradursi in equivalenza terapeutica dei due prodotti. In pratica per alcuni prodotti l’intervallo potrebbe essere troppo largo per altri troppo stretto. Il problema si pone soprattutto per farmaci ad indice terapeutico ristretto o per farmaci le cui fluttuazioni delle concentrazioni plasmatiche possono avere risvolti clinici importanti. Le seguenti categorie di farmaci sono particolarmente a rischio: immunosoppressori, antiepilettici, antiaritmici, antidepressivi triciclici ed inoltre aminofillina/teofillina, Warfarin ed alcuni anestetici generali. In questi casi la sostituzione di un farmaco originale con un generico può avere risvolti clinici in termini di fallimento o eventi avversi. Per queste categorie di farmaci si dovrebbero fare studi di bioequivalenza con indici di variabilità più ristretti e possibilmente anche per dosi ripetute. In effetti le ultime linee guida EMA definiscono l’intervallo 90–111% per farmaci ad indice terapeutico ristretto. Ma spesso è difficile trovare accordi su farmaci defiti ad indice terapeutici ristretto. 

Gender

In  farmacocinetica, quando consideriamo livelli plasmatici, e talvolta livelli urinari, bisogna considerare anche tutti i processi che influenzano questi livelli, come il metabolismo e il legame con le proteine plasmatiche. Nel determinare  biodisponibilità/ bioequivalenza si devono prendere in considerazione diverse processi che non dipendono dal prodotto e che possono influenzare l'assorbimento dal fisiologico. Il sesso è sicuramente uno di questi, basti pensare alla gravidanza, allattamento e alle variazioni ormonali che nella donna possono modificare l’assorbimento dei farmaci "Maschi e femmine possono differire in  farmacocinetica e farmacodinamica. È, quindi, essenziale  comprendere quelle differenze farmacocinetiche legate al sesso che possono influenzare l'efficacia e la sicurezza dei farmaci. Fatta eccezione per farmaci utilizzati interamente in un genere, gli studi di bioequivalenza dovrebbero includere numeri "Rappresentativi" di uomini e donne. Questo purtroppo non avviene sempre. 

Popolazione anziana

La popolazione anziana  consuma la maggior parte dei farmaci sia su prescrizione medica che di libera vendita in farmacia. È noto che le variazioni farmacocinetiche in questi pazienti possono essere importanti per le variazioni di composizione corporea e per le limitazioni che avvengono nell’assorbimento, distribuzione ed eliminazione dei farmaci. Il tutto può essere aggravato dal fatto che un paziente anziano assume spesso più farmaci contemporaneamente, con la conseguenza di possibili interazioni farmacocinetiche. Per queste ragioni gli studi di bioequivalenza nel giovane adulto possono non essere predittivi nell’anziano. La sostituzione con farmaci generici nell’anziano deve essere attentamente monitorata.

 

Conclusioni

I medicinali generici rappresentano certamente un’opportunità per il risparmio se rispondono a criteri di efficacia e tollerabilità paragonabili a quelli dei farmaci originali per i quali il brevetto è scaduto. Giuridicamente il medico è responsabile della prescrizione anche se il farmacista opera una sostituzione (cosa che gli è consentita dalla legge). Pertanto il medico dovrebbe apporre sulla ricetta la dicitura “NON SOSTITUIBILE” quando ritiene che per varie ragioni la sostituzione della sua prescrizione possa recare danni al paziente. Questo dovrebbe essere fatto sia che prescriva un originale a brevetto scaduto sia che prescriva un generico o equivalente che dir si voglia.