Fimmg, il medico di base non deve essere abilitato per le cure palliative. Il ruolo dell’Mmg e la sua formazione. A Napoli il primo ospedale per il dolore cronico

Medicina Generale | Redazione DottNet | 23/07/2012 17:55

Alla Fimmg (Federazione italiana medici medicina generale) il documento sul curriculum in cure palliative per la medicina generale non piace, perche' di fatto prevede la necessita' di 'un'abilitazione' per il medico di medicina generale che eserciti le cure palliative. Pur emendato, il testo realizzato ''non puo' essere condiviso ne' approvato'', come spiega chiaramente Giacomo Milillo, segretario Fimmg, in una lettera inviata al ministro della Salute, Renato Balduzzi.

''Il medico di medicina generale non deve essere abilitato per poter esercitare le cure palliative o altra specifica competenza assistenziale - scrive Milillo - I casi in cui l'esercizio di una particolare funzione dei medici di medicina generale richieda un criterio abilitante, come gia' avviene nell'attuale Accordo collettivo nazionale (Acn), sara' oggetto di regolamentazione nel prossimo''. Secondo la Fimmg, la formazione ''prospettata per il medico con particolare interesse in cure palliative - spiega - suscita il forte dubbio che si crei un mini specialista in virtu' della formazione approfondita e non dell'esperienza riconosciuta dai colleghi del territorio. Noi riteniamo che il medico di medicina generale che assiste un malato bisognoso di cure palliative debba continuare a seguirlo, impiegando le sue migliori competenze, interagendo personalmente per il caso specifico con il team di professionalità diverse necessario a garantire la migliore qualita' dell'assistenza''. a Fimmg e' anche perplessa sul ''modo di operare della Commissione Ministeriale Cure palliative e terapie del dolore - conclude Milillo - che non ha garantito il pieno coinvolgimento di tutti i soggetti interessati, privilegiando due o tre societa' scientifiche ed emarginando i soggetti rappresentativi. Esprimiamo anche dubbi sull'opportunita' che l'Agenas si proponga di istituzionalizzare un documento redatto da un gruppo limitato di persone, qualificate ma prive di rappresentativita' istituzionalmente certificata''.

Simg: i compiti del medico di base

Il problema delle cure palliative è stato affrontato in questi ultimi dieci anni dalla SIMG, la società scientifica più rappresentativa della Medicina Generale Italiana (clicca qui per scaricare il documento della Simg sulle cure e sul ruolo del medico di base), proponendo al Gruppo Tecnico, nominato dal Ministero in appoggio alla Commissione Dolore e Cure Palliative, un metodo clinico in tre passi, come spiegava in un’intervista Pierangelo Lora Aprile, responsabile nazionale Area Cure Palliative e Terapia del Dolore della Società Italiana di Medicina Generale (Simg):

 1. L’identificazione del tipo di dolore sia in base alla sua origine (dolore neuropatico, nocicettivo infiammatorio, nocicettivo non-infiammatorio), sia in ragione di particolari  meccanismi patogenetici (presenza o meno di ipersensibilizzazione spinale rilevabile e significativa).

 2. La misurazione del dolore: identificando non solo l’intensità riferita, ma anche la tollerabilità personale del dolore e soprattutto l’impatto del dolore sulla vita quotidiana.

 3. La scelta coerente dei farmaci per tipo di dolore, intensità e durata: è la cosiddetta terapia “multimodale” che permette di utilizzare più farmaci (in ragione dei meccanismi coinvolti), ma a piccole dosi (riduzione degli effetti collaterali).                  

Non da ultimo, il metodo prevede l’analisi dei farmaci assunti in via continuativa dal malato, così da escludere l’utilizzo di farmaci che possono provocare interazioni. Il primo risultato auspicato è la riduzione della prescrizione di FANS e l’aumento di paracetamolo e farmaci oppiacei.

Il percorso di cure

Il Gruppo Tecnico Ministeriale ha condiviso un Percorso di Cura del malato con dolore (acuto e cronico). Per il dolore sostenuto da malattie “guaribili”, il percorso prevede indicazioni sull’utilizzo appropriato dei farmaci antalgici in base alla eziopatogenesi e intensità del dolore (il tipo di malattia correlato al valore dell’intensità, in questi casi, è sufficiente ad orientare l’utilizzo del tipo di  farmaco).  Per il dolore persistente ove la malattia non sia nota, oppure sia inguaribile o cronica, è compito del Medico di base effettuare una valutazione globale del dolore, attraverso un “metodo” che ne identifichi la tipologia secondo il “pain generator”. La diagnosi condiziona il percorso: il malato con dolore di tipo neuropatico verrà avviato a consulenza specialistica accedendo alla Rete di Terapia del dolore, non prima di aver impostato una terapia “di attesa”. Gli altri tipi di dolore sono gestiti dal MMG, ad eccezione dei casi “complessi” in cui è difficile la diagnosi, non vi è risposta alla terapia oppure si prevede l’utilizzo di tecniche antalgiche.  L’80-90% del problema dolore dovrebbe trovare risposta nell’ambito delle Cure Primarie.  Il Ruolo del MMG è quindi di primo attore che si sintetizza nella identificazione dei malati con dolore, nell’avvio di una cura integrata o meno con i Centri Specialistici e nel follow-up dei pazienti in terapia, che essendo cronica può durare anche tutta la vita.

La formazione del medico di base

SIMG ha sperimentato la diffusione del “nuovo metodo” di approccio al dolore in oltre 500 MMG. I risultati sono stati eccellenti in termini di applicabilità e di outcome: la prescrizione dei farmaci antinfiammatori è diminuita e il confronto tra i dati del gruppo e quelli del database di SIMG Health Search nella prescrizione di farmaci oppiacei è, nel caso dei farmaci del terzo gradino OMS, più che decuplicato. Tuttavia, il mantenimento nel tempo e soprattutto l’applicazione routinaria del metodo non appare soddisfacente, per questo SIMG sta sperimentando nuovi modelli formativi in cui sia possibile superare i limiti dei modelli formativi tradizionali (aula, lavori interattivi, audit etc.).   La via individuata tende a una “vera” formazione sul campo, che prevede un sistema di tutoraggio da parte di MMG più esperti e consultabili “on-demande” ogniqualvolta il problema si presenti. Il Progetto TESEO, che SIMG ha avviato sotto l’egida del Ministero della Salute, con la collaborazione di AGENAS e il contributo educazionale non vincolante di Angelini, ha come scopo la sperimentazione di modelli organizzativi in cui la presenza di un “MMG con particolare interesse” verso la Medicina del Dolore lo rende più esperto nella gestione del malato con dolore e anche nei Percorsi Assistenziali all’interno della Rete di Terapia del Dolore. Il MMG con particolare interesse fornisce un continuo supporto formativo ai Colleghi di una Aggregazione Virtuale di 20 MMG attraverso consulenza on-line, audit, incontri informali peer-to-peer, affiancamento nel proprio ambulatorio etc.. Al termine di un determinato periodo, si potrà misurare l’impatto del progetto non solo sul miglioramento delle conoscenze, ma soprattutto sul cambio di comportamento virato o meno verso l’appropriatezza.

A Napoli il primo ospedale senza dolore

Nasce al Policlinico Federico II di Napoli il comitato ''ospedale senza dolore'', voluto dal direttore generale Giovanni Persico e dal direttore sanitario Gaetano D'Onofrio. Il comitato garantisce a tutti i pazienti presenti in territorio nazionale l'accesso alle cure palliative ed alle terapie del dolore per le malattie croniche, degenerative e neoplastiche anche in ambito pediatrico. Il dolore - spiega una nota - e' una malattia e come tale va curato anche con i farmaci dedicati di nuova generazione. Il comitato sara' deputato alla fase progettuale e a quella di monitoraggio presso tutte le Divisioni del policlinico federiciano della reale applicazione della legge andando incontro alle esigenze dei tanti pazienti sofferenti per dolori cronici adulti o bambini che siano. Un compito importante quello di favorire all'interno delle Divisioni l'applicazione dei dettami di legge con le rilevazioni del dolore del paziente riportate giorno per giorno nella cartella clinica di tutti i ricoverati, l'istituzione di corsi di formazione per il personale medico dell' azienda, che vorra' approfondire le tematiche di cura con i nuovi farmaci mirati, la semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali piu' specificamente antidolorifici, il raccordo con le strutture territoriali per l'approccio organico alle terapie anche dopo il ricovero.  Fanno parte del comitato Gaetano D'Onofrio, direttore sanitario, Elena Giancotti, medico di presidio, Sabino De Placido, oncologo, Carlo Ruosi, ortopedico, Rosa Palumbo anestesista, Antonella Vozza, farmacista e rappresentanti degli infermieri. ''Credo che l'ospedale del dolore - dichiara il direttore generale del Policlinico federiciano Giovanni Persico - sia un punto di arrivo per chiunque voglia dirigere un'azienda ospedaliera. Gia' in passato noi avevamo seguito questo percorso insieme agli anestesisti ora il comitato rafforzera' in pieno rispetto delle leggi questo importante passo fatto nel rispetto e nella dignita' nei confronti del paziente che soffre''. Per il direttore sanitario dell'azienda, la costituzione del comitato ''e' una battaglia di civilta' a favore dei pazienti''. "'Nella terapia del dolore - afferma D'Onofrio - ogni ricoverato avra' una terapia del dolore appropriata per la sua patologia e per le sue caratteristiche. Da subito il comitato sara' operativo per elaborare le linee guida e le schede cliniche che verranno inserite nelle cartelle. Avremo cosi' elevati standard di efficacia e di efficienza nell'assistenza ai nostri pazienti''. Tutte le branche specialistiche saranno impegnate attraverso l'azione del comitato a realizzare un perfetto ospedale senza dolore. Sara' un impegno quello del comitato a coniugare l'eccellenza delle prestazioni al benessere ed al miglioramento della qualita' di vita dei pazienti. In questa ottica la cura del dolore sia nel paziente cronico sia in quello in fase terminale di qualunque eta' e' un impegno irrinunciabile.
 

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