Assistenza infermieristica, continuità delle cure: ospedale- territorio

Luciano Tonietti | 06/08/2012 13:40

Il domicilio svolge ed è il futuro nella gestione dell'assistenza alla persona malata.

In passato la condizione di malattia implicava la necessità del trattamento in ospedale, poiché oggi si evidenzia sempre di più la necessità di un'assistenza parallela a quella ospedaliera, per erogare prestazioni sanitarie favorendo: il permanere della persona al proprio domicilio, riducendo le ospedalizzazioni improprie, diminuendo l'accesso alle cure ospedaliere, la riduzione dei giorni di degenza, il taglio dei posti letto, la diminuzione dell'istituzionalizzazione laddove il nucleo famigliare può essere aiutato alla gestione del malato; ecco allora che si parla di assistenza sanitaria territoriale.

Nonostante l'apertura di centri sanitari, consultori, con l'ingresso di specialisti medici sul territorio, questa politica sanitaria non ha ridotto gli accessi in ospedale poiché la strumentazione diagnostica, quale per esempio l'ecografo è o privato o in ospedale e l'afflusso anche per coliche renali, ecografie ostetriche, esami di routine per cardiopatici, viene convogliato in ospedale anzicché sul territorio.

La cronicizzazione delle malattie, l'aumento dell'età anagrafica, ha condizionato l'apertura ad una politica sanitaria territoriale, già nel 1978 l'OMS, ad Alma Ata definiva le direttive per la deospedalizzazione e la nuova versione sanitaria delle cure territoriali, delegando enti locali a contribuire alla fattività di questa nuova versione di modello socio-sanitario.

In Italia il Dgl 502/92 e il Piano sanitario nazionale 1994-96 ha codificato il termine di

“Assistenza Domiciliare Integrata”. L’ADI nasce come un modello assistenziale volto ad assicurare l’erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (curadella persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figureprofessionali fra loro funzionalmente coordinate. E’ deputata, pertanto, a soddisfare esigenzecomplesse, di persone che richiedono una assistenza continuativa di tipo sociosanitario. Attualmente le risorse economiche e umane sono mal distribuite e male utilizzate e non solo e sempre insufficienti, infatti ad oggi sono presenti a macchia di leopardo ambulatori infermieristici territoriali e assistenza infermieristica territoriale ampliata nell'arco delle 12 ore.

La responsabilità assistenziale è attribuita al medico di medicina generale; la sede organizzativa è nel distretto; la sua realizzazione richiede la definizione di piani personalizzati di assistenza in relazione ai bisogni della persona.

Inizialmente, tale forma di assistenza ha riguardato essenzialmente la popolazione anziana e idisabili, e successivamente si è estesa alla cura di altre patologie, quali l’AIDS, l’Alzheimer, i pazienti allo stato terminale, nell’ottica di orientare sempre più gli interventi verso forme non ospedalizzate di assistenza e più vicine alle esigenze di umanizzazione e di rispetto della qualità della vita della popolazione. La più recente evoluzione nel settore è volta a creare una rete integrata

dei diversi servizi domiciliari, da quelli più semplici a quelli più complessi (dall’assistenza infermieristica, all’assistenza sanitaria a domicilio con apparecchiature e sistemi complessi, alla presa in carico socio-sanitaria). Lo standard assistenziale previsto è la presenza programmata del medico di medicina generale, dell’infermiere e dei servizi sociali (ove ritenuti necessari) in base al progetto assistenziale individualizzato condiviso. La continuità medica è a carico del medico di medicina generale e del servizio di continuità assistenziale (attivabile anche in modo specifico); è garantita la continuità infermieristica, teoricamente 7 giorni su 7 nella fascia oraria 8.00-20.00. E’ prevista la fornitura tempestiva di presidi, ausili e farmaci per l’assistenza. L’ ADI ha come obiettivo, pertanto, quello di garantire una migliore qualità della vita della persona, con il mantenimento a domicilio dei malati, garantendo un’idonea assistenza, in alternativa al ricovero ospedaliero o all’ accesso in residenza sanitaria assistenziale.

Modalità di accesso/Valutazione dei pazienti

L’accertamento ai fini dell’accesso all’assistenza domiciliare integrata (ADI) e alle

Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), viene effettuato dalle Unità Valutative Multidisciplinari (UVM), attraverso la scheda di valutazione multidimensionale (SVM), articolata nelle sezioni area sanitaria, area cognitiva e funzionale e rete sociale; la combinazione dei risultati dei diversi test consente poi di individuare il profilo di autonomia della persona valutata. L’istituzione dell’UVM, quindi, configura un diverso approccio alla valutazione della non autosufficienza e conseguentemente all'attivazione delle risposte assistenziali e sanitarie, ritenute più appropriate al bisogno dell’ utente.. L’UVM infatti si inserisce nella rete dei servizi socio-sanitari territoriali, rappresentando la porta di accesso degli stessi.

Durata del trattamento

Secondo quanto previsto dal piano individualizzato di assistenza (P.A.I.)

Gli obiettivi che il servizio di assistenza domiciliare si pone in partenza vanno ridefiniti ad ogni verifica trimestrale.

Le patologie prevalenti

Le patologie prevalenti dei soggetti seguiti in ADI sono rappresentate da pazienti affetti da neuropatie, cardiopatie, frattura di femore, lesioni da pressione, vasculopatie, esiti di TIA, diabete.

Rientrano nel terzo livello assistenziale: l’ospedalizzazione a domicilio (ADI -HR) e l’ADI (ADIMED). Queste ultime due rappresentano la forma superiore di “alternatività” al ricovero ospedaliero:

- la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dell’assistito da parte dell’unità Valutativa Multidimensionale del Distretto Socio – Sanitario (UVMD) nel cui ambito ricadono gli interventi domiciliari;

la presa in carico globale dell’assistito, premessa una reale conoscenza delle risorse disponibili, cui corrisponde la multidisciplinarietà degli interventi da parte degli operatori sociosanitari che si recano a domicilio secondo il piano di intervento assistenziale assunto in sede di UVMD con le eventuali modifiche e gradualità degli interventi che si rendono necessari nel corso del trattamento assistenziale;

la continuità terapeutica intesa come la realizzazione di un progetto assistenziale ingrado di collegare strettamente interventi svolti in ospedale ed interventi da svolgersi a domicilio e viceversa con la garanzia necessaria di ricovero preferenziale in caso di accesso programmato.

 

I servizi di assistenza domiciliare vengono attivati dalla Unità di Valutazione Territoriale su segnalazione da parte di più soggetti (MMG, ospedale, familiare..).

Il modulo CAD è costituito da diverse figure professionali (medico dei servizi sanitari di base, assistente sanitario o caposala, assistente sociale), è individuato come centro di costo; deve essere istituito presso ciascun distretto e ha funzioni di coordinamento delle unità valutativo-operative ad esso afferenti.

Nel 1999 la Regione approva il progetto “Potenziamento dell’assistenza domiciliare nel Lazio”, ai sensi dell’art.1, comma 34, della legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettivi del PSN). L’obiettivo è potenziare tutti i centri di assistenza domiciliari (CAD), affinché raggiungano i seguenti risultati:

INTRODUZIONE

Nonostante da trent’anni si progetta la territorializzazione dei servizi sanitari, la Conferenza internazionale dell' Organizzazione Mondiale della Sanità nel settembre del 1978, ad Alma Ata ebbe come tema “l'assistenza sanitaria primaria”, evento che riguardava tutte le politiche internazionali per riorganizzare le cure nel territorio, mi chiedo quante amministrazioni regionali, quante aziende sanitarie studino il loro territorio, non solo le caratteristiche ambientali e paesaggistiche ma anche della qualità (demografica, per patologia, flussi migratori) per stabilire in seguito a questi studi di progettare il territorio prima di determinare chiusure di reparti, tagli o spremitura del personale sanitario (in primis quello infermieristico), riduzione di posti letto, ricoveri brevi, dimissioni protette. Si contano, in alcune regioni autonome e specifico del Nord, i comuni dove sono presenti gli ambulatori infermieristici, non ospedalieri ma territoriali. Il nostro servizio sanitario territoriale è ancora basato sull’attesa, caratteristica e competenza che è dell’ospedale; occorre migliorare la qualità del servizio partendo dalla prevenzione, diagnosi precoce, per poi seguire il percorso cura e follow-up. Inoltre è importante organizzare nelle periferie territoriali un ambulatorio infermieristico per l’accesso agli utenti autosufficienti che potrebbero richiedere direttamente l’assistenza prima di rivolgersi ai pronto soccorso degli ospedali. Con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie croniche aggravate da pluripatologie disabilitanti, bisogna adottare una politica socio-sanitaria fortemente presente sul territorio. L’Infermiere è una professione che fino a qualche anno fa era collocata, in Italia, per la tipologia di didattica e formazione, esclusivamente presso ospedali, cliniche e ambulatori sanitari specialistici. Le evoluzioni degli ordinamenti sanitari dettati dai cambiamenti internazionali: Alma Ata 1978 e nazionali con la Riforma del Servizio Sanitario nel 1978, gli interventi sanitari attuabili nelle più svariate realtà territoriali (D.L.vo 502 del1992), i ruoli relativi al profilo dell’infermiere professionale, le funzioni individuate nel D.M. 739 del 14-09-1994, la formazione di base, post-base e il codice deontologico, le modifiche dei piani di assistenza ospedalieri, hanno contribuito affinché l’infermiere acquisisse delle competenze, grazie anche alle esperienze e risultasse una risorsa chiave per il successo delle riforme. Oggi al ruolo dell’infermiere si riconosce ampiamente l’autonomia di gestione della professione soprattutto agli operatori che lavorano nella realtà territoriale (servizi vaccinali, A.D.I.) e, per la tipologia, è strettamente legato al lavoro interdisciplinare e interprofessionale in dipendenza agli obiettivi di salute. Con il D.L.vo n°229 del 1999 s’introduce l’organizzazione del Distretto che prevede, in integrazione con il Medico di medicina generale e nei casi di dimissione protetta con l’Ospedale, un ruolo specifico dell’infermiere per gli interventi sanitari domiciliari che prima erano d’esclusivo

Trattamento ospedaliero.

Nei giorni 25-26 febbraio 2008, si è tenuta la “Prima conferenza nazionale sulle cure primarie” a Bologna, con la partecipazione di molte personalità del campo sanitario e politico. La presentazione dei lavori inizia con la frase: “Lavoriamo insieme per la salute, cure primarie e integrazione per riorientare il sistema agli obiettivi di salute”. La “medicina d'iniziativa”, Gavino Maciocco, del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’ Università di Firenze, ha spiegato proprio a Bologna che è essenziale adottare un approccio “communiry oriented”, cioè orientato alla comunità, i cui elementi costitutivi sono:

1. la sistematica valutazione dei bisogni sanitari della popolazione;

2. l’identificazione dei bisogni di salute della comunità;

3. l’implementazione di interventi sistematici, con l’intervento di specifici gruppi della popolazione (per esempio, rivolti al cambiamento degli stili di vita o al miglioramento delle condizioni di vita);

4. il monitoraggio dell’impatto di tali interventi, per verificare i risultati raggiunti in termine di salute della popolazione.

La nuova “formula magica” che è stata rilanciata anche a Bologna è quella della medicina d’iniziativa.

Si è conclusa con una sottoscrizione di dieci punti. Nell'ambito dei dieci progetti per la strategia del cambiamento, ne qualifica uno con il compito di promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari. E’ auspicabile che da questi progetti possa svilupparsi e concretizzarsi la collaborazione, fondamentale, che gli infermieri possono apportare con la loro professionalità e competenze.

La mozione conclusiva del sedicesimo congresso della Federazione Nazionale Collegi IPASVI, svoltosi a Bologna a marzo 2012 è la seguente: “gli infermieri vera forza del cambiamento per la sanità italiana”. Quindi orientamento dell'asssitenza infermieristica nel territorio, presa in carico e continuità assistenziale in ospedale, sul territorio e tra ospedale e territorio. Integrazione e continuità assistenziale, equità di accesso ai servizi, sono alla base di un Servizio Sanitario Nazionale.

CAPITOLO 1: IL PAZIENTE ANZIANO NELLO STUDIO MEDICO

 1 IL PAZIENTE ANZIANO NELLO STUDIO MEDICO

Ogni medico di medicina generale (m.m.g.) assiste un numero considerevole di pazienti affetti da malattie croniche. L'effetto del trascorrere del tempo, l'invecchiamento è determinato da un processo primario, intrinseco all'organismo, ereditario e da un processo secondario dovuto a difetti e disabilità in seguito alla presenza nell'ambiente di fattori dannosi o negativi, tra cui traumi o e malattie acquisite, influenzate dall'alimentazione, eventi avversi: guerre, crisi economiche, dagli stili di vita e dall'ambiente1 Una delle patologie croniche ad assorbire gran parte del suo lavoro è il Diabete mellito. Da uno studio retrospettivo condotto in Italia dalla SIMG e realizzato su 602.670 soggetti, afferenti a 400 M.M.G. su tutto il territorio nazionale, è emerso che i diabetici si recano 18 volte l’anno presso lo studio e il numero sale fino a 20 per gli ultra settantenni. Nel campione esaminato la prevalenza del diabete (tipo 1-2) è risultata complessivamente del 5.59% (0,04% t. 1, 5.55% t. 2), maggiore nelle regioni del Nord-Ovest. Per quanto riguarda il peso corporeo, soltanto un malato su sette riesce a mantenerlo nella norma, mentre la percentuale di diabetici obesi sfiora il 50% e la rimanente parte è in soprappeso. Il 44% dei pazienti ha un controllo per l’emoglobina glicosilata e solo il 3% raggiunge lo standard minimo di due controlli l’anno. Il 47% ha un valore < a 7% (target terapeutico indicato nelle linee guida internazionali). Per quanto riguarda la pressione arteriosa il 34% raggiunge l’obiettivo indicato (= o < a 130/80 mm di Hg). Per il colesterolo LDL, invece, solo il 26.7% delle persone con diabete ha valori < o = al target di 100mg/dl. Ci sono poi malattie conseguenti, che si presentano anticipatamente quando si sottovaluta la cura e la gestione del diabete: retinopatia, nefropatia, neuropatia, cardiopatia; il lavoro da svolgere non è da poco2E’ per questo che il diabete mellito è una patologia considerata un’emergenza mondiale, rischia di diventare la peggiore del 21° secolo. E’ noto che tra i giovani di tutto il mondo si sta sempre più diffondendo l’obesità e il sovrappeso aumenta il rischio di diabete di tipo2. E’ noto, infine, che entro il 2025 circa 380 milioni di persone saranno afflitte da questa malattia e molte di loro nel periodo di vita più produttivo3L’aumento sarà maggiore nella fascia d’età intermedia, tra i 45 e i 65 anni, con un incremento più sensibile per le nazioni in via di sviluppo4. La crescita in Italia per tale data sarà del 50%, tra 20 anni sarà diabetico quasi 1 italiano su 105Questo scenario non può coglierci di sorpresa dal momento in cui i sistemi sanitari di tutte le nazioni ne prenderanno atto e con i sistemi politici agiranno integralmente per evitare la paralisi delsistema socio-economico. La presenza della patologia ha enormi costi sociali e grava in maniera significativa sui servizi sanitari dei singoli paesi (All.1). Si calcola che, attualmente, il 5-10% degli investimenti della sanità pubblica sia destinata alla cura delle complicanze della malattia. Le diagnosi sono, infatti, ancora troppo tardive. La modifica degli stili di vita, l’aderenza alle strategie terapeutiche e la regolarità nell’eseguire gli esami di controllo possono contribuire a limitare i danni del diabete.

Un sistema integrato può essere la risposta per ridurre molte problematicità che già oggi tocchiamo con mano.

Il paziente diabetico sviluppa una serie di complicanze che causano un aumento della morbilità e della mortalità, in media i sintomi compaiono 15-20 anni dopo il riscontro della malattia, in alcuni casi si sviluppano contemporaneamente diversi tipi di complicanze, in altri casi ci può essere un problema dominante6 Circa l'80% dei pazienti diabetici muore per un infarto del miocardio o ictus cerebrale, sono spesso ipertesi e hanno problemi di iperlipidemia; quando si fa diagnosi di diabete ci si deve accertare anche della presenza di altre patologie in modo da iniziare la terapia migliore7

Il peso crescente delle classi anziane nella società, determina un aumento del peso delle risorse investite nella salute e la necessità di contenere e razionalizzare la spesa sanitaria; in ragione di questi e altri fattori di sensibilità politica e famigliare si tende a porre particolare attenzione allo sviluppo dei progetti di cura a domicilio e sul territorio: il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 sottolineava l'importanza di un approccio sociale alla salute in grado di privilegiare gli interventi domiciliari e territoriali rispetto a quelli ospedalieri, che garantiscono un buon utilizzo delle risorse, riduzione dei ricoveri impropri e di un'adeguata personalizzazione dell'assistenza. La logica della sanità ospedalo-centrica non è più sostenibile ed è inderogabile una migliore organizzazione del territorio, con un conseguente spostamento di risorse e servizi fin'ora assorbiti dagli ospedali8

I conti della sanità sono allo sbando, sicuramente la spesa sanitaria dovrà essere monitorizzata per evitare ulteriori iniqui sperperi non solo sanitari ma anche amministrativi.

1. 1 CRITERI DI SCELTA DELLA TERRITORIALIZZAZIONEDEL SERVIZIO INFERMIERISTICO

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) ha definito la cronicità una vera e propria epidemia. L’anziano che rientra a casa dall’ospedale, per ricovero in seguito ad una frattura, ictus o l’anziano in casa con ridotte o assenti capacità motorie da patologie degenerative come quelle del Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.), ulcere vascolari, dimissione protette post interventi chirurgici ha bisogno di poter essere assistito dall'infermiere. L’Italia è uno dei Paesi più longevi del mondo, al 2° posto dopo il Giappone e la provincia di Viterbo è al di sopra della media nazionale del 16%, con il 21% degli ultra 65enni9Il lavoro che svolgomi ha portato ad occuparmi frequentemente di lesioni ulcerose, in quanto, come infermiera del servizio territoriale, ho avuto modo di notare che una delle complicanze che ritroviamo nei pazienti anziani con compresenza di più patologie, diabete compreso, l’ulcera dell’arto inferiore è frequente motivo di richiesta di intervento dell’assistenza infermieristica domiciliare.

Questi problemi si verificano più frequentemente nei pazienti che non sono ben controllati rispetto agli altri.10 Numerose evidenze suggeriscono che la precocità dell’intervento può ridurre il rischio di complicanze, attraverso l’identificazione dei pazienti ad alto rischio, unita all’educazione ed al follow-up11

 1.2 UN ATTO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

Un impegno particolare alle attivazioni di nuovi prioritari progetti che intendono rispondere alle emergenti sofferenze socio-sanitarie dei cittadini ricoverati in ospedale e che vengono dimessi con necessità di completare il percorso di salute sia per l'aspetto terapeutico/riabilitativo che l'aspetto socio-assistenziale nell’articolazione di un percorso chiaro e condiviso tra istituzioni e cittadino è assicurare le dimissioni protette dall’ospedale al territorio, una nuova rete di servizi nei singoli Distretti Socio-sanitari per interventi sempre più portati al domicilio del cittadino in difficoltà di natura sanitaria e socio-assistenziale L'Integrazione con i sevizi socio-sanitari del territorio in tutte le fasi di erogazione del servizio, deve essere messa in atto per azioni finalizzate ad attuare il coordinamento con gli altri servizi socio-sanitari del territorio (enti locali, medici di famiglia, centri di riabilitazione), nonché a valorizzare e sostenere l’apporto della famiglia e di altre reti come il volontariato; il servizio, nell'avvalersi dell'opera di volontari, dovrà curarne l'inserimento nelle attività, anche mediante adeguati interventi formativi. Il responsabile del Servizio dovrà assicurarsi che la presenza del personale volontario abbia carattere continuativo.

La dimissione protetta deve assicurare:

- la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior inserimento

possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata;

- l’integrazione fra servizi territoriali (distretti sociosanitari, servizi sociali territoriali, strutture semiresidenziali e residenziali) e i servizi ospedalieri nel passaggio della presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.

I pazienti adulti e anziani che, concluso l’iter diagnostico curativo e terapeutico ospedaliero, hanno perso temporaneamente o stabilmente la loro autonomia e che richiedono interventi di carattere sanitario e/o sociale effettuabili a domicilio o nelle altre strutture territoriali possono avvalersi della presenza dell'infermiere domiciliare o ambulatoriale.

1.3 L'ASSISTENZA DOMICILIARE

L' ADI12 (Assistenza Domiciliare Integrata) è stata prevista nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000; è un insieme coordinato di attività socio-sanitarie, confluiscono più operatori: medico, infermiere, terapista della riabilitazione, assistente sociale, per la cura della persona nella propria casa, dove questa può mantenere il legame con le proprie abitudini e le persone che gli sono care. Si sottolinea l'importanza degli interventi domiciliari per un buon utilizzo delle risorse, una riduzione dei ricoveri impropri, un'adeguata personalizzazione dell'assistenza e una riduzione delle giornate di degenza ospedaliera. Il fatto che in Italia la popolazione anziana sia cresciuta e continui a crescere più che in altri Paesi europei, con il conseguente aumento del peso delle risorse investite nella salute, sia da parte delle famiglie, che del terzo settore o di altri soggetti privati, determina che la politica sanitaria si decentralizzi dall'ospedale per orientarsi sul territorio.

Il DPCM del 29 novembre 2001, introduce i LEA (livelli essenziali di assistenza), per razionalizzare i servizi sanitari e la spesa pubblica.

Hanno priorità d’accesso pazienti con le seguenti patologie:

• cronico degenerative;

• acute temporaneamente invalidanti;

• che richiedono nutrizione artificiale;

• oncologiche in fase avanzata.

• esiti di episodi cerebrovascolari acuti;

• fratture ed esiti di altri interventi ortopedici;

• esiti di patologie di competenza chirurgica;

• episodi di riacutizzazione (es. bronchite acuta in paziente con Bronco-Pneumopatia Cronico Ostruttiva BPCO e allettamento) di patologie croniche che necessitano di prestazioni sanitarie a carattere temporaneo e programmabile, terapia palliativa;

• trattamenti in Nutrizione Artificiale.

L'Assistenza Infermieristica è rivolta a pazienti temporaneamente o stabilmente non

autosufficienti con patologie di media gravità che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche, ma che non richiedono un controllo assiduo del Medico di Medicina Generale. Le prestazioni infermieristiche domiciliari sono quelle riconducibili al campo proprio di attività e di responsabilità dell’infermiere determinato dai contenuti del DM 739/94, dell’ordinamento didattico del Corso di Laurea e formazione post-base nonché dello specifico codice deontologico.

L'avviso della dimissione protetta dovrebbe esser fatto possibilmente 5 giorni prima, ma non meno di tre giorni lavorativi prima, della prevista dimissione;

- la dimissione non dovrà avvenire in giorni festivi o prefestivi (salvo specifici casi

concordati);

La Scheda di dimissione protetta è compilata dal Medico di reparto e trasmessa (via fax) al Distretto o al Centro Salute di riferimento della residenza dell'assistito (All.4)

CAPITOLO 2

 2.1 L’ISTITUZIONE DEGLI AMBULATORI INFERMIERISTICI TERRITORIALI

Nella realtà nazionale la diffusione degli ambulatori infermieristici è presente a macchia di leopardo, non tutti sono aperti dalle aziende sanitarie, infatti, ho trovato comuni dove l’attività infermieristica è attivata da volontari, consorzi e cooperative. La decentralizzazione delle cure infermieristiche è un campo nuovo nel territorio, potenzialmente preda per cattivi gestori locali e aziendali della sanità pubblica, ed è laborioso anche trovare gli spazi in strutture che vetuste quanto inidonee potrebbero non ospitare di per sé servizi sanitari. Lo scenario nazionale ed internazionale è rappresentato da un quadro generale comune per alcuni elementi:

- la dinamica demografica è caratterizzata dall’invecchiamento della popolazione dei Paesi occidentali industrializzati

- l’ insieme delle problematiche sono legate da patologie cronico-degenerative (obesità, diabete, demenze senili)

i mutamenti sociali in atto (multietnia, intercultura) sono in continua evoluzione (clandestini, lavoro nero, disagio sociale, criminalità straniera spesso al centro della cronaca) e gli infermieri dovranno essere preparati per rispondere adeguatamente alle domande di salute, semplificare le procedure burocratiche, migliorare la possibilità di accesso della popolazione (residente e ospite) ai servizi. La personalizzazione delle cure occupa maggiormente il tempo dell’operatore e qualifica e stabilizza la relazione dell’attività sanitaria infermieristica.

L’OMS nel 1982 dichiara: “gliinfermieri dovrebbero essere i maggiori fornitori dei servizi di assistenza sanitaria primaria13.

In Paesi come gli Stati Uniti, l’Australia, il Regno Unito, l’assistenza infermieristica ambulatoriale (ambulatory care nursing) è sviluppata non solo per gli elevati costi dell’assistenza ospedaliera ma anche per la limitatezza delle risorse e l’aumento della domanda sanitaria.

In Italia, sulla base delle normative in vigore e in considerazione dell’evoluzione del piano assistenziale, alcune aziende sanitarie hanno promosso l’apertura di ambulatori infermieristici per la diversificazione dell’assistenza sanitaria e la diffusione di strutture innovative soprattutto in zone decentrate dai servizi sanitari.

Tra queste elenco: ASL 11 di Fermo (Marche), ASL 5 Spezzino (Liguria), ASL 2 Torino (Piemonte), ASL RM/B (Lazio, 1999), ASL 13 Novara ( Lombardia), ASL 8 Arezzo (Toscana, dal 1998).

Generalmente, le prestazioni infermieristiche di natura tecnica riguardano soprattutto: terapia iniettiva, fleboclisi, cateterismo vescicale, clisteri, rilievo pressione arteriosa, elettrocardiogramma, medicazioni, prelievi, rimozione dei punti di sutura, bendaggi, vaccinazioni; quelle di natura educativo-relazionale: informa il cittadino per l’accesso e l’utilizzo dei servizi sanitari, orientamento alla domanda, l’educazione alla consapevolezza e all’autogestione (processo di empowerment). Alcune erogazioni delle prestazioni sono soggette al pagamento del ticket e la ASL RM/B, per la Regione Lazio, ha proposto una tariffazione ufficiale. Tutte le erogazioni devono essere comunque registrate nel foglio di riepilogo giornaliero utenti e nel foglio di statistica mensile dell’ambulatorio infermieristico territoriale.14

Gli abitanti del comune di Monzuno, sull’Appennino bolognese, hanno un nuovo servizio messo a disposizione dall’Azienda sanitaria locale: l’infermiere di famiglia. L’infermiere è a disposizione del nucleo familiare per prestazioni infermieristiche ambulatoriali e domiciliari. Il modello organizzativo è basato sulla presa in carico del paziente e della sua famiglia. L’ infermiere di famiglia garantisce risposte al cittadino attraverso la rilevazione del bisogno di salute, la realizzazione di interventi informativi ed educativi, l’ orientamento al corretto ed appropriato utilizzo dei servizi sanitari. La popolazione target di riferimento per questa prima fase sperimentale sono gli anziani fragili residenti in questo territorio15

La regione Friuli Venezia Giulia ha inserito nel Piano socio-sanitario 2006-2008, l’ infermiere di comunità, un nuovo modello organizzativo basato sull’attivazione di un servizio di assistenza infermieristica decentrato sul territorio, ogni 3.000-3.500 abitanti.

Il modello organizzativo è basato sulla relazione e non prevalentemente sulla prestazione, come accade nei servizi di assistenza domiciliare. Il target principale è la popolazione che presenta patologie croniche. Il modello prevede l’ apertura di ambulatori infermieristicisul territorio, in collaborazione con i comuni, consente all’azienda sanitaria di inserirsi nel territorio e rispondere alle esigenze espresse. Il centro del sistema è la persona.

L’ infermiere è un case manager in grado di assicurare la continuità delle cure tra ospedale e territorio e attiva strategie d’ intervento orientate all’empowerment dei soggetti e dei contesti: la promozione della salute è condotta dalla comunità e con la comunità in modo collaborativi con le istituzioni sanitarie e sociali. Il progetto è iniziato nel 2001 e ha concluso la fase sperimentale nel 2005. Oggi copre l’ 85% del territorio con 19 ambulatori infermieristici attivati su 23 necessari alla copertura del bacino d’ utenza aziendale (circa 105.000 abitanti). Si stima che nel 2008 il progetto entri a regime. Presentato a livello internazionale, l’ infermiere di comunità ha riscosso attenzione e interesse in Spagna, in Francia, Germania, Paesi con cui sono in corso contatti e rapporti d’ interscambio a Marsiglia, Valencia, Monaco. Le ore assistenziali dedicate agli utenti sono passate da 11.250 nel 2001 a 42. 744 nel 2004. L’ agenzia regionale della Sanità del Lazio ha chiesto una consulenza all’ASL5 “Bassa Friulana” che ha ideato, implementato, promosso questo modello innovativo, per studiarlo e contestualizzarlo nella propria realtà16

Dalla comparazione di modelli europei e nazionali, sopra riportati, a mio giudizio, quello che si avvicina di più alla proposta di questo lavoro è l’ esperienza portata avanti dalla Regione Friuli-Venezia-Giulia, bensperimentata localmente e approvata da molti Paesi della comunità europea.

2.2 LA DOTAZIONE ADEGUATA IN UN AMBULATORIO INFERMIERISTICO

L’attuale dotazione, utile per la pratica e l’ organizzazione di un ambulatorio infermieristico, prevede strumenti sanitari ed elettronici:

una vetrinetta per tenere in ordine i farmaci, un armadio per contenere presidi e strumenti, un lavandino, un lettino, un computer collegato in rete, un telefono-fax, uno sfigmomanometro, un fonendoscopio, un apparecchio per aerosol, uno per E.C.G., un archivio per tenere la documentazione degli utenti, un frigorifero per la conservazione di alcuni farmaci, una piantana per fleboclisi, una bilancia con statimetro, un carrello per le medicazioni, una sterilizzatrice a vapore, una bombola di ossigeno, un aspiratore, un apparecchio per aerosol, un separé.

La struttura dovrà essere fornita di una sala d’attesa, di uno o più bagni per gli utenti (almeno uno senza barriere architettoniche), un bagno per gli operatori, una stanza libera, arredata e fornita di una biblioteca, per l’accoglienza degli operatori del distretto che abbisognano di fare incontri di verifica e programmazione nel Servizio e tra Servizi di distretto17, una per incontri di piccoli gruppi con gli utenti, una stanza ad uso deposito per i farmaci e presidi di riserva. Utile un parcheggio vicino alla struttura con un posto riservato all’auto di servizio, un divieto di sosta davanti l’ ingresso del centro salute.

 

2.3 ASSISTERE I MALATI CRONICI CON LE TECNOLOGIE INFORMATICHE PERMETTE DI RIDURRE I COSTI

 

GEHealthcare ha annunciato di aver esteso anche all'Italia l'accordo di commercializzazione di Intel Health Guide18, uno strumento per la gestione delle cure progettato per i professionisti della salute che si occupano di pazienti con patologie croniche come diabete, ipertensione, ostruzione polmonare cronica e insufficienza cardiaca. Un passo in avanti verso l'implementazione in sanità delle tecnologie di monitoraggio e diagnostica a distanza che permettono di facilitare l'accesso alle cure e di ridurre i costi assistenziali.

Intel Health Guideè un sistema completo per l'assistenza sanitaria personale, che combina un’apparecchiatura utilizzata dal paziente al proprio domicilio con un’interfaccia online che permette al medico di monitorare il paziente nel suo ambiente e di assisterlo da remoto. Dario Bucci, Country Manager di Intel Italia e Svizzera, ha dichiarato: “Crediamo che trasferire l'assistenza non critica dall'ospedale alla casa del paziente tramite tecnologie come Intel Health Guide sia fondamentale per costruire un sistema sanitario più personalizzato e produttivo. Intel ha collaborato con organizzazioni mediche e policy maker in Europa per dare impulso all’innovazione nell’assistenza sanitaria, realizzando un elevato numero di progetti pilota per la telemedicina. La collaborazione con GE Healthcare in Italia favorirà una migliore comprensione di questo tipo di tecnologia da parte di un pubblico più ampio e farà aumentare il ricorso ai sistemi di telemedicina come metodo di supporto nelle sfide che l'area cronica presenta, apportando benefici sia ai pazienti che al Sistema Sanitario Nazionale.”

 

2.4 LA CONDIZIONE DI SALUTE DELL’INDIVIDUO E DELLA POPOLAZIONE

Alcuni fattori: biologici, ambientali, psichici, economici, comportamentali e sociali influenzano la condizione di salute del singolo e della società- Il fattore economico se non è ben distribuito può determinare effetti negativi sulla salute, altro e attuale è il fattore ambientale (inquinamento: industriale, ecologico, acustico, elettromagnetico, contaminanti delle acque e dei terreni), che se trascurato può causare disastri irreparabili quali l’ aumento della mortalità e le mutazioni genetiche con malformazioni. Se ogni cittadino adulto potrebbe garantirsi un’attività (autonoma o dipendente) che gli consente di vivere non solo per se ma anche per il nucleo famigliare in un contesto ambientale sano, molti problemi di salute sarebbero già risolti. Poi però anche il singolo è responsabile della propria salute e a seconda di quali stili di vita adotta, questi diventano determinanti per sé (sedentarietà, obesità) ma anche per gli altri (dipendenze).

I sistemi sanitari rappresentano uno dei determinanti della salute poiché il loro obiettivo è migliorarla. La programmazione sanitaria, quando ben organizzata, rappresenta la funzione pubblica di tutela della salute e in larga parte della produzione dei servizi sanitari. Le funzioni svolte dai servizi sono di prevenzione, cura e riabilitazione. L’analisi si basa non solo sul bisogno (la richiesta attiva del cittadino) ma anche sul bisogno nascosto ( la richiesta che il cittadino non sa di poter ricevere o che ancora non è programmata).

L’ambulatorio infermieristico territoriale potrebbe essere un punto di raccolta del bisogno degli interventi sanitari infermieristici e anche la raccolta di altri bisogni che la cittadinanza esprimerebbe una volta che ha trovato risposte e fiducia nel servizio sanitario territoriale evitando di rivolgersi in servizi extraterritoriali.

Un processo produttivo dell’offerta di beni e servizi si articola attraverso tre livelli diversi di strutturazione, a partire dalla misurazione degli input ( risorse: la struttura, il lavoro, il capitale, gli strumenti, il personale), per passare all’output (visite, degenze e altre attività) i cui risultati, gli outcome, devono essere rilevanti come determinanti della salute se rispettano termini di qualità, efficienza ed efficacia. Le indagini sulla popolazione che rivelano la demografia , la mortalità, la morbilità, la natalità, l’ ambiente, l’aspetto economico-sociale sono indispensabili per effettuare la programmazione sanitaria del territorio se saranno riportate, monitorizzate e socializzate con i processi comunicativi e informatici che i servizi fanno direttamente o per disposizione. Sarebbe utile che tutti i distretti ricevessero, regolarmente, i dati suddetti relativi alla popolazione residente per proporre la continuità di servizi da incrementare o sostituire o continuare. Il medico di medicina generale non può gestire il crescente numero di patologie associate o correlate alla malattia stessa, poiché dovrebbe ricoprire molte attività che rientrano nelle competenze infermieristiche e plurispecialistiche, quindi non avrebbe il tempo di gestirle.

Gli accessi al pronto soccorso impropri sono numerosi, là dove non c’è una risposta locale oppure non ben organizzata e l’utenza si rivolge all’ospedale.

Le figure professionali infermieristiche individuabili per le specifiche competenze o sono carenti o addirittura mancanti a livello locale.

CAPITOLO 3 OBIETTIVO GENERALE

3.1 OBIETTIVO GENERALE

Rispondere in modo integrato ai bisogni sanitari e sociali della popolazione che sono in continua evoluzione.

3.2 OBIETTIVI SPECIFICI

1) Promuovere l’educazione alla salute;

2) Responsabilizzare la popolazione al prendersi cura della propria salute conseguendo maggior autonomia e livello di benessere portando a modificare alcuni stili di vita (alimentazione, rischi cardio-vascolari, fumo)

3) Incrementare il consenso all’adesione di iniziative come campagne vaccinali e di screening;

4) sostenere il recupero e l’autosufficienza dell’anziano e delle persone affette da patologie croniche;

5) favorire le dimissioni protette dall’ospedale;

6) migliorare la qualità di vita del paziente;

7) evitare ricoveri ed ospedalizzazioni impropri;

8) individuare i bisogni e loro monitoraggio, in integrazione con altri professionisti;

9) facilitare gli accessi degli utenti alle prestazioni infermieristiche, ridurre gli accessi dei codici bianchi al pronto soccorso e diminuire gli accessi impropri di assistenza domiciliare;

10) promuovere il coinvolgimento della famiglia e del paziente nei processi educativi sanitari e alleviare disagi organizzativi famigliari, riduzione dei costi sociali.

3.3 RISORSE UMANE

Su una popolazione residente, assistibile superiore a 9.000 abitanti, con l’accesso ad un centro salute provvisto di ambulatori specialistici funzionanti (cardiologia, oculistica, urologia, otorinolaringoiatria, neurologia, odontoiatria, dermatologia e malattie infettive), un ambulatorio infermieristico in sede e uno operativo a turno nei comuni referenti al centro salute con operatori che provvedono anche all’organizzazione dell’assistenza domiciliare, per una fascia oraria di servizio di 12 ore, provvederei all’inserimento di almeno 6 Infermieri (con formazione post-base diversificata per far emergere le competenze specifiche di ogni operatore e maggiori risposte di assistenza infermieristica alla popolazione, con esperienza lavorativa ospedaliera non inferiore a 3 anni), un infermiere con master in “Infermieristica in assistenza territoriale e sanità pubblica” per incrementare attività relative a campagne di vaccinazione per adulti e di screening. L’ organizzazione di incontri interprofessionali per incidere sull’educazione alla salute, indagini epidemiologiche, studi integrati con altri operatori per attività di ricerca e sorveglianza sanitaria, attività di prevenzione della pedofilia e della tossicodipendenza; 2 O.S.S. (operatori sociosanitari), uno per turno, che in collaborazione con l’ infermiere in ambulatorio del centro salute regolarmente tutti i giorni e alternativamente nelle sedi comunali locali possa contribuire alla completezza della risposta socio-sanitaria.

3.4 STRUTTURE

Ambulatorio infermieristico del centro salute e/o comunale.

Domicilio per le persone fragili, con gravi problemi di deambulazione.

 3.5 MEZZI

La disponibilità dei presidi, necessari alla realizzazione dei trattamenti, due automezzi per gli spostamenti. Per il monitoraggio e socializzazione dei dati, Telefono-fax, fotocopiatrice, computer (fornito di un data base per comunicare in rete con altri servizi, monitorare il flusso legato al consumo delle risorse materiali e al carico di lavoro, con l’ accesso internet e con lettore della tessera sanitaria, con programma inserito che possa trasmettere esami eseguiti in ambulatorio come per esempio l’elettrocardiogramma e ricevere le risposte anche per le analisi via e-mail), macchina fotografica digitale (per lo studio e il processo di esito delle lesioni ), un armadio predisposto con chiusura per l’idonea tenuta del materiale sanitario e della documentazione degli utenti, arredamento per una stanza come postazione base per gli infermieri del territorio.

3.6 STRUMENTI

Video, locandine, lettera per comunicare l’apertura dell’ambulatorio alle famiglie (scritta dal sindaco), cartella infermieristica, protocolli e linee-guida assistenziali, biblioteca, numero verde gratuito aziendale per le richieste e l’accesso alle cure infermieristiche territoriali.

 

3.7 RISORSE ECONOMICHE

Il fondo sanitario nazionale per finanziare i LEA passa dai 97,040 miliardi del 2007 ai 100,623 miliardi di euro del 2008. Nella quota sono compresi anche i fondi per i rinnovi contrattuali del personale e per garantire una migliore erogazione delle prestazioni assistenziali a tutti i livelli e in tutti i servizi sanitari. Vi sarà un forte rilancio degli investimenti strutturali nell’edilizia sanitaria con lo stanziamento di ulteriori 3 miliardi di euro dove rientrano l’ ammodernamento delle strutture sanitarie, per la costruzione di nuovi servizi territoriali.19

Finanziamento pubblico, finanziamento da privati, fondo europeo, co-finanziamento L.269/2006.

Si potrebbe richiedere, con l’autorizzazione aziendale, la partecipazione alla spesa sanitaria con il pagamento di euro 2,50 a prestazione se occasionale, di euro 15,00 se prolungata, con una durata da uno a tre mesi.

 

3.8 DETERMINAZIONE DELLA SPESA PER LE RISORSE UMANE

LORDO ANNUO COMPRENSIVO DI ONERI RIFLESSI

n. 6 collaboratori professione sanitaria infermiere categoria D euro 182.328,72

n. 2 operatori socio sanitari categoria BS euro 49.609,04

3.9 TARGET

La popolazione locale

3.10 SEDI ED ATTIVITÀ

A- In ambulatorio infermieristico: favorire l’ accesso all’utenza che chiede informazioni di carattere sanitario, sulla prevenzione delle complicanze delle malattie croniche. Soprattutto individuare gruppi a rischio, tramite l’analisi dei DRG aziendali e la partecipazione del medico curante, per monitorare i valori standard individuabili con il follow up di patologie croniche, per l’esecuzione di vaccinazioni, prelievi, incontri d’èquipe per la valutazione dell’assistenza erogata e la valutazione di comportamenti professionali corretti e sicuri.

B- A domicilio: popolazione con problemi di mancanza di autonomia, difficoltà nella deambulazione, patologie croniche invalidanti che abbisognano di cure infermieristiche.

C- Scuole e istituti di cura. Piani di intervento per incontri programmati sull’educazione alla salute nelle scuole e in sede negli istituti di cura.

Aggiornamento professionale, fondamentale per arricchire, insieme all’esperienza, le competenze degli operatori attivi sul territorio; l’aggiornamento professionale può essere fatto tramite la frequenza di corsi ECM, master di I° e II° livello, la lettura e la ricerca nelle ore di studio previste, la partecipazione a convegni. L’ obiettivo n° 18 dell’OMS (Helsinki 1998)sullo sviluppo delle risorse umane recita: “Entro l’ anno 2000, tutti gli Stati membri dovranno garantire che i professionisti della sanità e i professionisti di altri settori abbiano acquisito conoscenze, atteggiamenti e capacità adeguate a proteggere e promuovere la salute”. L’ impegno dell’aggiornamento richiede che nel contesto lavorativo ci sia personale di turno in sostituzione di quelli che frequentano master, ecm, congressi o convegni, poiché, altrimenti si creerebbero ulteriori disagi nei servizi. Quindi è importante che le aziende tutelino sia l’aggiornamento degli operatori che la copertura dei servizi. La formazione continua richiede un elevato impegno personale, familiare ed economico se facoltativo.

L' aggiornamento, insieme all’esperienza, arricchiscono l’infermiere per un’ elevata preparazione dei propri compiti sia sul piano umano che su quello tecnico-professionale.

1Cfr.J.F. Bourgeois, E. Busse, D. Ermini, U. Lehr, R. Spiegel, F. Stengel, M. Trzsoka, J. Yesavage, Il paziente anziano nella pratica medica, W. Meier-Ruge, Basilea, 1990, p. 60;

2Cfr. A. Vari, Fotografia del diabete in medicina generale, in rivista Medicina e Doctor,n° 33, 2007, p.30.

3www.diabete.net

4www.epicentro.iss.it

5Cfr. D. Ruggeri, Nuovo paradigma per insulinoterapia, una cura da iniziare il prima possibile, inrivista Doctor, N°14, 2007, p.12;

6Cfr. E.Braunwald, A.S. Fauci, K. J. Isselbacher, D. L. Kasper, J. B.Martin, J. D. Wilson – Harrison, Principi di medicina interna,.McGraw-Hill Libri Italia SRL Volume 2,13a, Milano1995, p. 511;

7Cfr. A. Vari, Curare il diabete avendo d'occhio il cuore, in rivista Medico e paziente, n°10, Milano, 2007, p. 25.

8Cfr. C. Colombo, C. Testa, A. Tritini, G.L. Scaccabarozzi, C. Peccarisi, Assistenza domiciliare integrata, Manuale Home Care Guida all'Assistenza domiciliare Integrata, Meditor Italia, Milano, 2004, pp. 17-22;

9Cfr. E. Lazzaroni, Assistenza domiciliare, tutor di percorsi sempre più integrati, in rivista Giornale medico della Tuscia n° ¾, 2007, pp.17-18.

10Cfr.B. Paggi,E. Ricci, Le ulcere dell'arto inferiore,AISLeC . Masson Milano, 2001, p. 17 ss

11Cfr. M. Lotti, Ulcerazione e cicatrizzazione cutane, Utet scienze mediche, Torino, 2006, p. 12 ss;

12Cfr. C. Colombo, C. Testa, A. Tritini, G.L. Scaccabarozzi, C. Peccarisi, Assistenza domiciliare integrata, Manuale Home Care Guida all'Assistenza domiciliare Integrata, Meditor Italia, Milano. 2004, pp. 17-22.

13Cfr. M. D’Innocenzo, Nuovi modelli organizzativi per l’assistenza infermieristica, l’ambulatorio infermieristico territoriale, Centro Scientifico, Torino, 2005, p. 55.

14Cfr. M. D’Innocenzo, Nuovi modelli organizzativi per l’assistenza infermieristica, l’ambulatorio infermieristico territoriale,