La Contraccezione di emergenza, come orientarsi tra deontologia e medicina legale

Mariano Paternoster | 18/02/2013 12:12

contraccezione-d'emergenza

La contraccezione di emergenza è una metodica di supporto atta a prevenire la gravidanza (intesa come impianto dell’uovo fecondato nella parete uterina) da utilizzare entro i primi giorni successivi a un rapporto sessuale potenzialmente fecondante,quando altrimeto di contraccettivi non siano stati del tutto o correttamente utilizzati (rapporti non programmati e non protetti,uso improprio dei metodi contraccettivi,espulsione/rimozione di spirale mal posizionata,violenza sessuale, ecc.).

Detta tipologia di contraccezione non è adatta ad un uso regolare e non va confusa né con i metodi contraccettivi tradizionali né con i farmaci abortivi (cioè gli anti-progestinici come il Mifepristone) in grado di interrompere una gravidanza già avviata (per distacco della superficie di impianto embrionale/fetale, entro la settima settimana di gravidanza).

La contraccezione di emergenza viene generalmente attuata mediante la somministrazione orale di preparati ormonali (levonorgestrel, ulipristal acetato, estro-progestinici) su prescrizione medica oppure, in casi più limitati, con l’applicazione di spirale medicata al rame.

Il levonorgestrel (c.d. pillola del giorno dopo, commercializzato in Italia dal 2000) è un progestinico che va assunto entro 3 giorni dal rapporto sessuale.

L’ulipristal acetato (c.d. pillola dei cinque giorni dopo, commercializzato in Italia dal 2012) è un antiprogestinico, progettato specificamente per la contraccezione di emergenza, che va assunto, previa esecuzione di un test di gravidanza, entro 5 giorni dal rapporto sessuale.

Entrambi i farmaci interferiscono con l’ovulazione impedendo la fecondazione della cellula uovo oppure l’impianto dell’ovulo eventualmente fecondato e si ipotizza che esplichino anche un’azio­ne post-fertilizzante:l’efficacia è maggiore quanto più tempestivamente si assume il farmaco dal rapporto sessuale, mentre in caso di gravidanza accertata l’assunzione è inefficace.

L’ulipristal acetato oltre ad avere maggiore durata d’azione è anche più efficace (Glasier et al., Lancet 2010; 375: 555-562) rispetto al levonorgestrel: il rischio di gravidanza viene ridotto di quasi tre volte quando assunto entro 24 h dal rapporto e di quasi due volte quando assunto entro 72 h dal rapporto.

Vi sono, poi, metodi ormonali alternativi tra i quali la doppia somministrazione (la prima entro 72 ore dal rapporto, la seconda 12 ore dopo) di estroprogestinici orali secondo lo schema YUZPE (off label) che, tuttavia, risultano meno efficaci e presentano maggiori effetti collaterali.

Un ultimo metodo è, infine, rappresentato dall'impianto di spirale medicata al rame entro 5 giorni dal rapporto sessuale.

I farmaci contraccettivi ormonali di emergenza possono essere prescritti a cura dei Sanitari di Pronto Soccorso, presso il Consultorio pubblico, dal proprio medico di base oppure dalla Guardia medica.

La prescrizione andrebbe considerata come una prestazione non differibile,in quanto l’efficacia della contraccezione è circoscritta adun breve intervallo di tempo dopo il rapporto sessuale presunto fecondante.

 

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Aspetti etico-deontologici

La prescrizione dei contraccettivi ormonali d’emergenza, nonostante i pareri espressi dal Comitato Nazionale per la Bioe­tica (maggio 2004) e dal presidente della FNOMCEO (dicembre 2006), è ancora oggetto di dibattito etico-deontologico.

Il punto nodale della questione è se l’inizio della gravidanza debba essere individuata nella fecondazione dell’ovulo oppure nel­l’impianto dell’ovulo fecondato nella parete uterina.

Secondo la prima posizione i farmaci, che esplicano il proprio effetto mediante il blocco dell’ovulazione e con probabile azio­ne post-fertilizzante, avrebbero un’azione interruttiva della gravidanza (nonostante la gravidanza non sia stata accertata) e ciò consentirebbe ai medici di rifiutarne la prescri­zione (ed ai farmacisti la dispensazione) in base al principio del­l’obiezione di coscienza disciplinato dalla Legge n. 194/1978.

A sostegno di questa tesi la circostanza che in letteratura non è identificabile con sicurezza un singolo meccanismo di azione della contraccezione di emergenza perché ciò dipende dal giorno del ciclo mestruale in cui avviene la somministrazione del farmaco.

Se, dunque, i farmaci esercitassero azione abortiva si verrebbero a trovare in contrapposizione lalibertà di scelta nella gestione di sessualità e procreazione della donna e la volontà del medico di astenersi da atti terapeutici contrari ai propri convincimenti etici.

In base alla seconda posizione, maggiormente condivisa e recepita dal Ministero della Salute, i farmaci hanno mera azione contraccettiva-preven­tiva, simile a quella della spirale, in quanto agiscono prima dell’inizio della gravidanza, sicché una eventuale opposizione alla loro prescrizione non può trovare tutela nelle norme specifiche che definiscono la dichiarazione di obiezione di coscienza.

I farmaci in questione, d’altro canto, avrebbero anche la funzione di mezzo di prevenzione dell’aborto, sottraendo la donna al rischio di scelte traumatiche.

Il Codice di Deontologia Medica prevede in via diretta (art. 22) o indiretta (artt. 13, 23 e 68) la possibilità di appellarsi -anche per il caso della contraccezione di emergenza- alla clausola di garanzia, potendoil medico rifiutare la propria opera quando le prestazioni richieste contrastino con la sua coscienza o con il suoconvincimento clinico, a meno che, tuttavia, ciò non comporti grave ed immediato nocumento per la salute della persona assistita e fermo restando l’obbligo di fornire ogni utile informazione e chiarimento.

Nel caso della contraccezione di emergenza, dunque, il medico che dovesse appellarsi alla clausola di garanzia dovrebbe provvedere affinché la persona possa acce­dere tempestivamente alla prescrizione ed alla dispensazione del farmaco, posto l’effetto lineare che esiste tra l’inizio del trattamento e la sua efficacia, nonché prestare idonea informativa sulla contraccezione farmacologica di emergenza.

Il diritto del medico alla clausola di coscienza può, peraltro, collidere con il diritto della donna ad accedere ad una prestazione garantita dalle leggi dello Stato, con corrispondente obbligo di questo e della pubblica amministrazione a fornirla.

L’obbligo delle strutture sanitarie si traduce in quello del dipendente di erogare la prestazione cui è tenuto l’Ente di appartenenza.

L’eventuale conflitto tra scelte del medico ed esigenze del servizio dovrebbe risolversi a favore delle seconde, ponendo il primo -in assenza di specifiche norme di legge- nella posizione di possibilità di sanzioni (almeno disciplinari) e di ad­debiti di responsabilità professionale di rilevan­za penale, potendo anche configurarsi l’ipotesi delit­tuosa del rifiuto/omissione di atti d’ufficio di cui all’art. 328 del Codice penale (vieppiù per la necessità di rispettare tempi brevi di assunzione del farmaco rispetto al rapporto a rischio).

 

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Aspetti medico legali

Di precipuo interesse medico-legale appaiono le questioni della prescrizione del farmaco nei minori, del consenso informato e della responsabilità professionale del medico prescrittore.

I contraccettivi d’emergenza sono assimilabili aicontraccettivi tradizionali e, pertanto, possono essere prescritti anche ai minori (art. 2 legge 194/78),senza necessità di consenso da parte dei genitori,sempre che essi siano ritenuti “competenti” ossia capaci di operare in libertà scelte finalistiche in ordine ad una procreazione responsabile.

In proposito, l’età limite per ipotizzare una competenza del minore è dai 13 anni in poi (tanto si ricava, congiuntamente, dal documento del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla ricerca del consenso nel minore, dall’art. 2 della  L. 145/01, dagli artt. 97-98 c.p. e dall’art 609-quater c.p. ex L. 66/96).

La liceità etico-giuridica di qualunque atto medico, ivi compresa la contraccezione di emergenza, al di fuori di uno stato di necessità in soggetto incapace e con i limiti imposti dall’art. 5 c.c., riposa sul consenso dell’avente diritto (nel nostro caso la donna).

Anche nel caso della contraccezione d’emergenza è necessario, pertanto, che il medico prescrittore fornisca adeguata informativa preliminare al consenso della donna (si ribadisce, unica titolare del diritto a richiedere la prescrizione ed a consentirvi).

In particolare, vanno fornite informazioni sulle possibili alternative farmacologiche, sull’efficacia e meccanismo d’azionedi ciascun farmaco, sui possibili effetti collaterali, sui segni di possibile insorgenza di gravidanza, sulla persistenza del rischio di malattie infettive sessualmente trasmissibili.

Ciò affinché la donna possa consapevolmente scegliere in autonomia il metodo contraccettivo d’emergenza che ritiene più adeguato alle sue esigenze.

Nel caso in cui dovesse accertarsi una gravidanza, la donna va, comunque, informata sulle possibili opzioni di interruzione della gravidanza e rassicurata della insussistenza di documentati effetti teratogeni o complicanze della gravidanza conseguenti all’impiegodellacontraccezione di emergenza.

Il consenso alla prescrizione può essere raccolto verbalmente oppure mediante sottoscrizione di modulo di consenso (in appresso se ne propone un modello).

La contraccezione d’emergenza non sottrae il medico da possibili addebiti di responsabilità professionale per danni legati ad errori di comportamento (tecnico/deontologico) nella prescrizione contraccettiva.

In particolare, posto che l’evento nascita, in quanto tale, non può rappresentare un danno per il nato, potrebbero, in astratto, ipotizzarsi:

-conseguenze dannose psico-fisiche alla donna per azione lesiva del farmaco prescritto;

-un danno alla salute, specie psichica, od anche un danno ad entrambi i genitori da nascita indesiderata per: mancata prescrizione del farmaco, prescrizione errata,mancata/errata informazione circa la possibile inefficacia del farmaco.

È noto, ad esempio, un caso di responsabilità professionale per errata prescrizione di farmaco contraccettivo (nella fattispecie un farmaco destinato alla terapia della menopausa anziché il contraccettivo richiesto dalla donna) in cui il Tribunale di Monza (19 aprile 2005, RIML, 1/2007, 492) ha stabilito che i genitori hanno il diritto al risarcimento del danno esistenziale, derivante dalla lesione del loro diritto alla procreazione libera e cosciente di cui agli artt. 2 e 13 della Costituzione, per la nascita indesiderata del figlio qualora la gravidanza sia indesiderata in assoluto e, tuttavia, la stessa si verifichi quale conseguenza dell’errore di un terzo.


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