Lo stesso paziente può costare il triplo rispetto ad un altro ospedale: strutture a confronto

Redazione DottNet | 02/04/2013 15:41

Gli ospedali spendono cifre molto diverse per offrire la stessa prestazione, alcuni arrivano a spendere il triplo di altri per curare lo 'stesso paziente': significa che alcune strutture sono piu' efficienti, laddove in altre si concentrano piu' sprechi.  Lo rivela lo studio realizzato dai ricercatori dell'Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) dell'Universita' Cattolica e coordinato da Americo Cicchetti (clicca qui per scaricare il documento completo).

Gli ospedali messi a confronto per efficienza-produttivita', personale, struttura e attivita', sono Policlinico Gemelli, Sant'Andrea, San Filippo Neri, Policlinico Tor Vergata, San Giovanni, San Camillo, Molinette di Torino, Policlinico Sant'Orsola di Bologna, Careggi di Firenze.  Se gli ospedali hanno performance tanto diverse tra loro, e' chiaro che togliergli risorse senza fare distinguo (come nei tagli lineari previsti dalla spending review) significa penalizzare gli ospedali piu' produttivi e gestiti meglio. L'istantanea scattata dallo studio mostra, ad esempio, che il Gemelli e' l'ospedale con un costo per dimesso piu' basso nel campione (6.118 euro/paziente). Il costo massimo si riscontra, invece, per l'AO Molinette (11.821 euro/pz). Il costo per dimesso del Policlinico Umberto I (8.134) e' praticamente analogo a quello di Careggi (8.433) e del S. Orsola (7.309) e vicino a quello del S. Giovanni (7.994). Meno 'virtuosi', da questo punto di vista, appaiono San Camillo (10.486) e S. Andrea (9.813).

La difficile situazione economico-finanziaria del Paese ha obbligato le Regioni italiane a intervenire pesantemente sulle risorse da dedicare all'assistenza sanitaria. I recenti interventi di finanza pubblica, la legge n. 111/2011, la legge n. 148/2011, e più recentemente la legge 95/2012 (Spending review), insieme porteranno nel 2013 il Servizio sanitario nazionale a spendere quasi 5 miliardi in meno rispetto a quanto tendenzialmente previsto nel Def 2011 e quasi 9 miliardi in meno rispetto al preventivato per il 2014. È chiaro che le Regioni dovranno per questo impegnarsi in uno sforzo aggiuntivo di ottimizzazione. Molti paventano un effetto devastante della spending review sui livelli essenziali di assistenza per i cittadini e nelle Regioni in Piano di rientro, come la Regione Lazio, questo rischio appare amplificato. Il lavoro si basa sull'applicazione di metodologie di riclassificazione dei bilanci per il calcolo di alcuni indici di bilancio alle aziende ospedaliere ed ospedaliere universitarie della Regione Lazio e ad alcune strutture extraregionali, scelte come benchmarks. Questa analisi si completa con la comparazione di alcuni indicatori riguardanti l'efficienza-produttività, il personale, la struttura e l'attività. Sono stati utilizzati dati dell'anno 2010 (ultimo anno per tutte le fonti consultate), provenienti dai database del Ministero della Salute (modelli CE e SDO), della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale) della Regione Lazio (Laziosanità e BUR) e dai siti delle aziende "extra-laziali" per quanto riguarda i dati di bilancio.

Lo studio, prima di tutto mette in evidenza che le strutture laziali del campione producono oltre 330.000 ricoveri (su 1.083.582 di tutta la Regione) di cui il 20% sono pazienti dimessi dal Policlinico Umberto I (6% del totale dei dimessi nel Lazio) e il 32% dal Policlinico Gemelli (10% dei dimessi della Regione Lazio), che rappresentano di gran lunga le strutture con la maggiore attività assistenziale. Il Policlinico Gemelli è il maggiore attrattore di pazienti da altre Regioni italiane (18% dei casi nel 2010), seguito dal Policlinico Umberto I con l'11% di pazienti non laziali trattati in ricovero ordinario e DH. In termini di complessità, però, è l'AO S. Camillo (1,18) a mostrare il maggior indice di case-mix, seguita dal Policlinico di Tor Vergata (1,14). Le altre strutture considerate si attestano tra l'1,03 e l'1,07.

Indicatori di produttività. La differenza nella produttività degli ospedali "laziali" rispetto agli ospedali del benchmark non appare così marcata. L'attività di assistenza per ogni posto letto è sintetizzata nella tabella che segue. L'indicatore evidenzia che le aziende ospedaliere universitarie della Regione sono anche quelle con la più alta produttività per posto letto. Se poi consideriamo la produttività del personale pesandola per la complessità della casistica, iniziamo a vedere le prime differenze rilevanti. In questo caso, considerando sia medici universitari che non universitari (Fonte: Conto Annuale, Ragioneria Generale dello stato, Anno 2010), Gemelli e Sant'Andrea dimostrano una produttività del personale medico sostanzialmente superiore rispetto alla media.
Le medesime differenze si osservano anche considerando il personale infermieristico. Se infatti per ogni infermiere in servizio al Gemelli si trattano 47 pazienti, al San Camillo se ne trattano solo 23. I benchmark extraregionali sono a "metà strada"; al Careggi il rapporto dimessi/infermiere è 31,4, al S. Orsola 31,3. I dati dei due policlinici pubblici (Tor Vergata e Umberto I), si attestano su livelli migliori dei benchmark. E' bene notare, a questo proposito, che questi due ospedali ricorrono in modo forse più massiccio all'acquisizione di forza lavoro attraverso cooperative, rendendo questo confronto non facilmente interpretabile.

Indicatori economico finanziari. La situazione economico finanziaria delle aziende della Regione Lazio rispetto ai comparatori di altre Regioni appare estremamente variegata ma chiara, almeno per quanto attiene le strutture pubbliche. La percentuale dei costi per la produzione (CPI) rispetto alle risorse per la produzione (RPI) assegnate dal sistema regionale (o acquisite da altre fonti, es. i ticket) sono sistematicamente insufficienti per portare le aziende all'equilibrio economico. Il rapporto CPI/RPI se superiore al 100% identifica una perdita, se inferiore identifica un saldo positivo di bilancio. Ebbene questo rapporto al San Filippo Neri è pari al 160%, situazione analoga per il San Camillo (159,1%) e al San Giovanni (155%). Più basso ma comunque negativo a Tor Vergata (141%) e all'Umberto I (126%). Al Gemelli, il rapporto più vicino al pareggio (107%). Nei tre benchmark considerati, invece, il rapporto si attesta tra il 101 e il 104%, denotando quindi un sostanziale pareggio. La sommatoria delle differenze contribuisce a costruire il deficit regionale.

Appare però agevole identificare la radice e le motivazioni di questa situazione. Se infatti andiamo a considerare il costo sostenuto per il trattamento di un paziente (tenendo conto del "peso", attraverso l'indice di case mix) osserviamo differenze molto significative.
In questo caso considerando il costo della produzione rispetto al numero dei pazienti trattati, le differenze che emergono sono spesso eclatanti.
In generale, emerge che il Policlinico "A. Gemelli" appare l'ospedale con un costo per dimesso più basso nel campione (6.118€/paziente). Il costo massimo è invece appannaggio dell'AO Molinette di Torino, quindi proprio uno degli ospedali considerati come benchmark per le strutture regionali. Il costo per dimesso del Policlinico Umberto I, invece, è analogo a quello di Careggi e del S. Orsola e vicino a quello del S. Giovanni. Meno "virtuosi", da questo punto di vista, appaiono San Camillo e S. Andrea a Roma. In merito alle "cause" di queste differenze, una grande rilevanza sembra avere la capacità dell'azienda di fare "economia" attraverso la funzione di acquisto dei beni e servizi. Qui le differenze sono eclatanti anche tra le strutture del Lazio. Un paziente che al S. Camillo "costa" in termini di beni e servizi 5.856€ al Gemelli ne costa 2.135 e al S. Giovanni 2.667. In alcune situazioni (es. Tor Vergata) si osserva un chiaro shift delle poste contabili. Le economie realizzate sul costo del personale, infatti, sembrano essere scaricate sull'incremento della componente "beni e servizi", per effetto, con ogni probabilità, degli appalti di servizio e l'affitto di personale attraverso il ricorso alle cooperative.
Considerando la complessità dei dimessi (attraverso l'ICM) possiamo effettuare delle comparazioni "interne" tra le strutture Regionali. A parità di complessità del caso, il costo per paziente più basso si riscontra ancora al Policlinico universitario "A. Gemelli" (5.947€ per paziente), e questo soprattutto grazie alla migliore performance nella funzione "acquisti" di beni e servizi (2076€). La situazione più critica si registra presso l'azienda Ospedaliera S. Andrea (che ha dati analoghi a quelli del S. Camillo e del S. Filippo Neri). In questo ospedale il caso trattato (pesato per la complessità) costa 8.921€ con un costo per beni e servizi che sale a 4243 euro.

Conclusioni. Le manovre 2011-2012 e la spending review, in particolare, hanno in comune la tendenza a richiedere a Regioni e aziende tagli orizzontali. Se il livello di efficienza operativa delle diverse strutture nel Paese e all'interno delle Regioni fosse analogo, potremmo dire che la spending review è lo strumento adeguato per incrementare globalmente il livello di efficienza e, con ogni probabilità, di efficacia del sistema.
Questo studio di Atems dimostra che la situazione è diversa. Il livello di produttività ed efficienza delle singole strutture è molto differenziato. Pur non avendo "aggiustato" gli indicatori per gli esiti, la normalizzazione dei casi in relazione alla loro complessità clinica, ha permesso di comparare "mele con mele". Il risultato e le implicazioni sono evidenti. Tagliare con la scure della spending review – linearmente - in una situazione come quella che caratterizza oggi (come nel 2010) la Regione Lazio, non significa affatto "fare efficienza". In realtà significa fare esattamente l'opposto. Se taglio il 5% della spesa per beni e servizi al S. Camillo (che si dimostra relativamente efficiente in questa attività) e la stessa percentuale a Tor Vergata, ho tolto risorse non considerando la diversa produttività di queste risorse, ottenendo, così, una riduzione della produttività complessiva. Gli strumenti e gli approcci programmatori che la Regione Lazio, così come tutte le Regioni in piano di rientro (in particolare) devono perseguire, dovrebbero ispirarsi a una nuova logica. Il driver per l'allocazione delle risorse non può essere - come oggi avviene - la dimensione dell'offerta, ma deve essere la qualità, l'efficacia e l'efficienza dell'offerta. I nostri sistemi informativi sanitari (nazionali e regionali) mettono a disposizione dati che, con una minima capacità di analisi (quella di Altems, nella fattispecie), ci restituiscono informazioni chiare e soprattutto utili per le decisioni allocative. È fondamentale porre al centro dell'attenzione l'evidenza scientifica da un lato e, dall'altro, abbandonare ogni pregiudizio ideologico, adottando le stesse regole per tutti. Efficacia, efficienza e appropriatezza sono le regole di un approccio non solo convincente per i cittadini, ma anche globalmente più efficace. La Regione Lazio, oggi, deve fare i conti con la realtà di un sistema estremamente articolato. Il 45% dei pazienti in acuzie sono dimessi da ospedali che non sono pubblici (27% da ospedali no-profit, di ispirazione religiosa). Nessuna Regione ha una segmentazione simile nel proprio "mercato sanitario". In un tale contesto due opzioni sono possibili: (1) perseguire ottusamente il miraggio di un sistema totalmente pubblico ma "snello", oppure, forse più pragmaticamente, (2) investire su quello che realmente funziona meglio sviluppando nell'amministrazione Regionale la funzione di "committenza" e conseguendo, attraverso gli strumenti già noti (autorizzazione stringente, accreditamento all'eccellenza, accordi contrattuali rigorosi, tariffario "competitivo"), una vera e propria rivoluzione, salvando la sanità pubblica della Regione.

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Fonte: università cattolica

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