Milillo attacca, convenzioni ferme e cure primarie al palo

Medicina Generale | Redazione DottNet | 07/11/2013 07:12

Cure territoriali al palo, assistenza h24 ancora un miraggio, così come le aggregazioni funzionali di professionisti e le Unità complesse di cure primarie. Questo il panorama a distanza di un anno dalla pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale della legge Balduzzi. Colpa di una convenzione ancora non firmata che dovrà definire competenze e ruolo dei medici di medicina generale, protagonisti del nuovo orientamento del sistema sanitario nazionale, sempre meno incentrato sugli ospedali e sempre più sulle cure territoriali.

"L'atto d'indirizzo della convenzione è pronto, ma ora serve un'assunzione di responsabilità da parte di tutti i soggetti. Il sistema sanitario regionale ha le sue, così come le ha anche il Governo centrale". A dirlo è Claudio Montaldo, assessore alla Sanità della Liguria e presidente del Comitato settore Regioni-Sanità, intervenuto al 68congresso della Federazione dei Medici di Medicina Generale (Fimmg) annunciando di esser già in possesso della bozza del documento. "Siamo già fuori i termini di legge, che prevedeva che la convenzione fosse firmata entro l'11 maggio scorso. Invece ancora deve esser presentato l'atto di indirizzo", protesta Giacomo Milillo, segretario della Fimmg.  "Noi siamo pronti", spiega a margine del congresso, "abbiamo proposte e sono a costo zero: in primis, l'aggregazione funzionale territoriale che garantisce, col ruolo unico, la continuità assistenziale h24. Solo la Toscana, fino ad ora, ha attinto dalle nostre idee per realizzare il suo modello di assistenza primaria".  Il nuovo Patto per la salute è l'occasione per "invertire la rotta", ha spiegato Montaldo, con "uno spostamento progressivo verso le cure primarie, la cura delle cronicità, la prevenzione e, all'interno di questo, il ruolo della medicina generale".  Cambiamenti che però non interverranno sul profilo giuridico del medico di famiglia "che è, e resta, libero professionista convenzionato", ha assicurato. Ma proprio in merito al Patto per la Salute parte il nuovo attacco di Milillo alle Regioni, "colpevoli di atteggiamenti e decisioni unilaterali". "Ci sentiamo messi all'angolo. Se le cose non cambiano siamo pronti a reagire in primo luogo informando i cittadini sullo stato delle cose". "O ci ammazzano subito o continueremo a mordere sempre più forte", ha minacciato di fronte alla platea, senza entrare nello specifico di quelle che saranno le azioni dei medici di medicina generale, pronti a scendere sul piede di guerra se non si realizzeranno gli obiettivi contrattuali e la riforma dell'assistenza primaria, attesa ormai da anni.  Nel dettaglio, per Milillo, la responsabilità è da attribuire in particolare alla riforma del Titolo V, che di fatto ha dato maggiori poteri alle Regioni, ma non sono esenti partiti ed istituzioni che “appaiono ancora e prevalentemente impegnati rispettivamente in lotte di potere e di competenze, che non alla tutela degli interessi dei cittadini”. "Le competenze regionali per quanto riguarda la sanità devono essere profondamente riviste, limitandole sempre più a funzioni gestionali e di perfezionamento di una programmazione nazionale forte. Anche solo per questo motivo vale la pena modificare la Costituzione", chiede dunque Giacomo Milillo che così striglia le Regioni, parlando di "ventuno centri decisionali, invece di uno, con inevitabili rispettive clientele, per un settore in cui le decisioni politiche potrebbero in futuro essere concentrate in Europa". "Ventuno feudi decisionali regionali", ha aggiunto il cui obiettivo "invece di concentrarsi in una politica sanitaria unitaria che rappresenti l'asse portante di un sistema sanitario nazionale" sembra essere "quello di frammentarlo nelle diversità, per distruggerne le caratteristiche fondanti". "Solo il futuro potrà dirci se si tratta di crisi o di progressiva decadenza", ha detto quindi rispetto all’attuale situazione economica nazionale. "Tutto dipenderà dalla capacità di cambiare e di evolvere che tutto il Paese deve mettere in pratica". Un capacità di cambiamento che dovrà esser dimostrata anche dal Servizio sanitario nazionale, il cui "vero problema" "non sono i costi delle tecnologie né l'invecchiamento della popolazione", ma "l'incapacità di evolvere, di adattarsi ai cambiamenti". La conseguenza, per Milillo, e che in Italia è avvenuto “esattamente il contrario di quanto preconizzato nella legge istitutiva del Ssn, la Legge 833 del 78. La prevenzione è stata dimenticata o quasi, tutti gli investimenti sono stati orientati a far crescere gli ospedali come funghi, il territorio è stato considerato residuale, il tutto in una logica assistenziale di attesa dell’evento indesiderato”. Si deve dunque voltare pagina, “anche perché solo un profondo cambiamento può salvare il Ssn. Un cambiamento che però deve avvenire anche a livello di potere istituzionale, restituendo al Ministero della Salute un ruolo forte e riappropriandosi di una politica sanitaria unitaria. Che per prima cosa deve avviare una profonda riflessione sulla struttura del finanziamento e sulla governance”. Secondo Milillo occorre un’assistenza primaria nell’ambito della quale i medici di medicina generale possano esprimere al meglio la loro funzione. Evitando anche il “gravissimo rischio” che vengano trasferite alle sedi di Assistenza Primaria quali le Case della Salute, le Utap e le Cap “logiche organizzative e gestionali identiche a quelle che hanno caratterizzato gli ospedali che oggi si devono chiudere. Sarebbe il colpo definitivo alla sostenibilità del Ssn”.

Pronta la replica del ministro Lorenzin: "Non è pensabile riformare il territorio senza partire da voi, da tutti quei protagonisti della sanità che devono sempre più funzionare da filtro tra il territorio e gli ospedali. Dovrete essere coinvolti anche voi nel prossimo Patto per la salute, perché siamo arrivati ad un punto tale da non poter più derogare ad una presa generale di responsabilità se si vuole preservare il nostro Ssn anche nei prossimi anni". "Serve una svolta per poter continuare a garantire a tutti un'assistenza sanitaria di alta qualità, una peculiarità non scontata che rende il nostro Servizio sanitario unico al mondo - ha sottolineato il ministro - per farlo dobbiamo però lavorare sulla programmazione. Ma programmare oggi cosa avverrà nei prossimi 5 o 10 anni considerando l'invecchiamento della popolazione e un sistema previdenziale che cambierà lo scenario e il reddito della popolazione non è semplice".  "O si fa il Patto ora e lo si fa per bene, anche attuando i costi standard da troppo attesi, o risulterà per noi tutti molto difficile presentarsi ad un dibattito o davanti ai propri cittadini per giustificare il nostro immobilismo in questa situazione", ha puntualizzato Lorenzin. Il ministro ha poi rimarcato la necessità di non temere la trasparenza delle valutazioni, ma anzi di considerarle come "l'unico strumento adeguato per tenere sotto controllo e governare in modo efficiente il sistema".  Riguardo la polemica sollevata dal segreterio Fimmg, Giacomo Milillo, sull'operato delle Regioni, il ministro ha spiegato che "la salute è una strategia nazionale". "Bisogna trovare percorsi veloci – ha sottolineato - le leggi non possono impantanarsi per anni in sede di Conferenza Stato-Regioni. ''Non si può immaginare una politica di amministratori che vivono giorno per giorno, pensando solo ai risultati elettorali", ha aggiunto il ministro. Che si dice tuttavia "più ottimista di prima sulla reattività del sistema regionale italiano, fosse anche solo perché non c'è scelta. Gli italiani - ha affermato - sanno bene di chi è la responsabilità". "Cosa fa la differenza tra crisi e decadenza? Il coraggio, affrontare le criticità senza aspettare che arrivi qualcun altro a risolvere il problema'', ha sottolineato Lorenzin, secondo la quale vari sono i nodi da sciogliere per il Sistema sanitario nazionale, in "un momento di svolta" come quello attuale, dettato dalla crisi economica. In primis razionalizzazione, deospedalizzazione, controllo della governance, E-health. Attraverso questi punti "abbiamo la possibilità di recuperare risorse e reinvestirle senza tagli lineari ma attraverso spending interna".  "Mi sono battuta contro i tagli ma non vuol dire che non ci siano sprechi. Lo spreco - sottolinea Lorenzin - è odioso ovunque, ma nel mondo della sanità è immorale". Fondamentale, inoltre, la trasparenza della valutazione "di cui non bisogna aver paura" perché è "l'unico modo per intervenire sui punti deboli del sistema".

Vediamo nel dettaglio i temi salienti trattati da Giacomo Milillo.

 I tagli al servizio sanitario: Per Milillo  “i tagli al finanziamento del Ssn, lineari o mirati che siano, sono apparentemente il peggior danno della crisi sul sistema di tutela della salute, diritto costituzionale dell’individuo e della popolazione”. Ma per il segretario della Fimmg, come riporta Qs, il ripristino dell’attuale livello di finanziamento del Ssn non va confuso con un’inversione di tendenza “sia perché non vediamo ancora la fine di questa crisi economica, sia perché i problemi di sostenibilità del Ssn hanno radici precedenti e più profonde della crisi stessa”. Una situazione su cui, secondo Milillo, fattori come l’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle malattie croniche e degenerative, o anche il progresso della tecnologia e i suoi costi, hanno inciso solo in parte. “Il problema vero – tuona Milillo - è che l’Italia ha fatto esattamente il contrario di quanto preconizzato nella legge istitutiva del Ssn, la Legge 833 del .78. La prevenzione è stata dimenticata o quasi, tutti gli investimenti sono stati orientati a far crescere gli ospedali come funghi, il territorio è stato considerato residuale, il tutto in una logica assistenziale di attesa dell’evento indesiderato”. E la situazione non cambierà, secondo Milillo, se il Ssn continuerà a guardare “ancora troppo a come è fatto piuttosto che a ciò che deve fare”. Neppure ulteriori finanziamenti, né l’attuale gestione ragionieristica salveranno il nostro Ssn, secondo il leader della Fimmg. “Ma solo una profonda riflessione sulla struttura del finanziamento e sulla governance”. Per quanto riguarda il finanziamento, secondo Milillo è ora di dare risposte chiare, e soluzioni, ai seguenti aspetti:

 - quanto deve provenire dalle tasse, cioè da una contribuzione proporzionale al reddito;

 - quanto è necessaria la partecipazione alla spesa dei cittadini al momento del ricorso alle prestazioni e se è necessaria di che entità e in che modo; e ancora, quali devono essere i criteri e i meccanismi di esenzione. La Fimmg è convinta che “debba essere superato l’attuale sistema, francamente iniquo”;

- quanto e se, i Fondi integrativi opportunamente regolamentati possono contribuire a convertire almeno parte della spesa sanitaria privata a meccanismi collettivi solidaristici; “Spesa sanitaria privata, spesso a rischio di inappropriato consumismo, ma sempre più spesso necessaria per rispondere a carenze di assistenza, soprattutto in malati gravi e non autosufficienti, fino a diventare una ulteriore causa di impoverimento delle famiglie”, osserva Milillo.

 Per quanto riguarda la gestione, secondo la Fimmg si sente la mancanza di una programmazione ponderata ed articolata, e soprattutto i Livelli Essenziali di Assistenza sembrano mostrare tutti i loro limiti. “Riteniamo che debbano essere profondamente rivisti sia nel contenuto che nella forma”. In particolare, osserva Milillo, “la programmazione per principi, che spetta al Ministero della Salute, spesso diventa un semplice invito alle Regioni e appare assolutamente insufficiente, anche perché ogni Regione poi interpreta a proprio piacimento tali indicazioni. Il risultato è che la maggior parte delle Regioni, ancora oggi, dopo dodici anni dalla Riforma del Titolo V della Costituzione, è concentrata sulla gestione dell’emergenze e non ha saputo esprimere una programmazione compiuta. Neppure l’ASSR prima e l’Agenas poi hanno saputo o potuto vicariare queste insufficienze”.

Il potere delle Regioni: “Preoccupa fortemente il fatto che la Conferenza delle Regioni sappia essere sempre unanime nelle decisioni che si contrappongono al governo nazionale (soprattutto quando si tratta di chiedere finanziamenti, perché disavanzo significa compromettere la rieleggibilità) per poi singolarmente percorrere strade così diverse fra loro, molto spesso giustificate più dalle esigenze di consenso clientelare della giunta di turno che da differenze di bisogni della popolazione”, afferma Milillo come riporta Qs. Secondo il quale “ad ogni cambio di maggioranza regionale si assiste all’altalena dei gruppi di interesse, chi sale e chi scende”. Una situazione a cui bisogna assolutamente mettere un freno, per la Fimmg. “Certamente le competenze regionali per quanto riguarda la sanità devono essere profondamente riviste, limitandole sempre più a funzioni gestionali e di perfezionamento di una programmazione nazionale forte”. Anche solo per questo motivo, secondo Milillo, “vale la pena modificare la Costituzione. Qualche volta mi chiedo quale sia il costo assorbito dalle strutture regionali per gestire l’assistenza sanitaria e quale sia il valore aggiunto di queste gestioni. Parlo di gestioni politiche, non solo amministrative. Ventuno centri decisionali, invece di uno, con inevitabili rispettive clientele, per un settore in cui le decisioni politiche potrebbero in futuro essere concentrate in Europa”. Europa, “una parola troppo spesso dimenticata nelle politiche sanitarie dei ventuno feudi decisionali regionali”, per il leader della Fimmg. “Come se, invece di concentrarsi in una politica sanitaria unitaria che rappresenti l’asse portante di un sistema sanitario nazionale considerato tra i migliori al mondo per il rapporto costo/beneficio, l’obiettivo fosse quello di frammentarlo nelle diversità, per distruggerne le caratteristiche fondanti, come la difesa di una spesa pubblica che è, invece, investimento, visti i risultati e che sono invece le peculiarità che dovremmo portare in Europa”. La Fimmg è dunque convinta che il Ssn italiano abbia bisogno di un Ministero della Salute “forte, responsabilizzato anche nella gestione dei finanziamenti, ma non succursale del Ministero dell’Economia. Anzi le competenze del Ministero della Salute dovrebbero essere allargate all’assistenza sociale”.

Il ruolo dei professionisti: Medici, veterinari, farmacisti, infermieri, tecnici, assistenti sociali, tutti professionisti individualmente depositari delle competenze necessarie ad erogare assistenza. Competenze maturate in anni di studio e di lavoro dopo l’Università. “Questo – secondo Milillo - è il vero grande patrimonio del Ssn italiano”. Professionisti che, secondo il leader della Fimmg, “per quanto oppressi dalla burocrazia non potranno mai essere ridotti a semplice esecutori, perché per essere professionista della sanità, in qualunque ruolo, bisogna farsi carico personalmente, anche solo per il tempo contingente, della persona che si ha davanti”.  Il problema della responsabilità professionale coinvolge ogni istante della vita dei professionisti della sanità e, secondo Milillo, “richiederebbe la stessa attenzione riservata ai magistrati nel delicato esercizio delle loro funzioni. Sia chiaro – precisa il leader della Fimmg -, è sacrosanto che il cittadino abbia diritto ad un risarcimento per i danni eventualmente subiti, ma non è accettabile che la richiesta risarcitoria sia sistematica e rappresenti quasi un tentativo d’indennizzo sociale ed economico alla disgrazia della malattia, fra l’altro con procedure che comportano una condanna morale del professionista prima ancora che siano accertati i fatti”. E questo è un problema che, sottolinea la Fimmg, riguarda anche i medici di medicina generale e gli altri convenzionati. Peraltro, sottolinea Milillo, “è umiliante che tutto ricada sulla testa dei professionisti, quando la loro attività è esercitata in contesti e con strumenti che sempre più spesso vengono decisi da altri cui sono gerarchicamente sottoposti”. Secondo Milillo, “probabilmente l’attività dei medici strutturati, ma forse anche degli altri professionisti della sanità, non è compatibile con l’attuale profilo giuridico del pubblico dipendente italiano. Non è sufficientemente tutelata e valorizzata l’autonomia che insieme alla responsabilità sono gli elementi fondamentali della professione”. Per questo la Fimmg condivide la richiesta di avere un’area contrattuale specifica nell’ambito del pubblico impiego, e un contratto collettivo di lavoro che parta dalle loro specificità. “La sanità italiana deve essere liberata dalle pastoie del pubblico impiego così come attualmente previste e non può aspettare una riforma legislativa e culturale che richiederà molto tempo”, tuona Milillo. Secondo il quale “i professionisti della sanità devono avere luoghi e tempi per condividere, fra loro e con chi gestisce, gli obiettivi e i percorsi in cui sono coinvolti. In questo si sostanzia la vera integrazione professionale. Magari cominciando col definire sul piano nazionale Livelli Essenziali Organizzativi”. Ma “senza scorciatoie”. “I guru dell’organizzazione e gli advisory che hanno in tasca le soluzioni strutturali e organizzative giuste, cui tutti devono aderire con fede, possono ammazzare più gente di un chirurgo improvvisato”, afferma il leader della Fimmg.

Le cure primarie: Per Milillo, “dovrebbe essere arrivato il momento di decidere una volta per tutte come dovrà essere sviluppata l’Assistenza Primaria nel nostro Ssn”. Secondo Milillo “una delle caratteristiche fondamentali che deve avere l’Assistenza Primaria è quella di erogare le prestazioni al più basso livello di complessità organizzativa possibile, quindi deve poter contare su un altissimo grado di flessibilità orientata alle esigenze dell’individuo”. Inoltre “le risposte appropriate alle esigenze del cittadino devono essere compiutamente soddisfatte. Per la maggior parte nel più breve tempo possibile e, possibilmente, in un’unica sede”. Questo vuol dire che l’integrazione professionale, anche con gli altri livelli di assistenza, deve avvenire prevalentemente in sede di back office. In altre parole il cittadino non deve essere costretto ad interpretare e trasmettere le richieste e le risposte di ciascun operatore, ma deve avere un interlocutore prevalente con cui dialogare. Caratteristiche che, secondo Milillo, troveranno sicuramente ampia condivisione, ma che per arrivare al risultato finale richiedono “tempo, impegno costante e una coerenza che è difficile immaginare nelle realtà politiche di ventuno Regioni diverse”. Come dimostra il percorso di realizzazione delle Unità Complesse di Cure Primarie. “Non abbiamo mai voluto accettare chiavi in mano ciò che ciascuna Regione potrebbe inventarsi per dar corpo ad una semplice denominazione, spesso in dispregio del buon senso e dei vincoli convenzionali esistenti”, spiega Milillo. Secondo il quale “esiste il gravissimo rischio che in queste sedi di Assistenza Primaria vengano trasferite logiche organizzative e gestionali identiche a quelle che hanno caratterizzato gli ospedali che oggi si devono chiudere; sarebbe il colpo definitivo alla sostenibilità del Ssn”. Così come “esiste il chiaro pericolo che modelli pensati in Regioni cosiddette virtuose negli ultimi dieci anni, siano venduti alle altre Regioni come soluzioni con garanzia di virtuosità, ma ciò è drammaticamente falso. Al di là del fatto che nella maggior parte dei casi si tratta di idee e non di esperienze concrete e compiute, quante Regioni si salverebbero dal disavanzo se dovessero rispettare una simile programmazione?”. Cosa fare, allora. Per Milillo “prima devono essere messi a punto gli aspetti funzionali. Poi, ottenuti i risultati di una vera integrazione professionale, modificando il modo di lavorare di ciascuno e avvalendosi di strumenti ormai irrinunciabili quali la digitalizzazione vera della sanità per avvicinare i servizi al cittadino, si potrà pensare a collocare i professionisti in sedi, comunque chiamate, ma finalmente funzionali alle esigenze dell’assistenza e dei professionisti che la devono garantire”.

Il prossimo Accordo Collettivo Nazionale: Rappresenta per la Fimmg "un traguardo importante", l’occasione di "una profonda riforma delle norme che hanno regolato e condizionato la Medicina Generale nei trenta anni precedenti”, spiega Milillo. “L’abbiamo chiamata Ri-fondazione della Medicina Generale ed è stata pensata partendo da un’analisi di tutte le criticità che avevano contribuito ad una progressiva emarginazione di fatto della Medicina Generale dal Ssn, portandola su un percorso di declino invece che di progresso”. In cosa deve consistere, per la Fimmg, questa Rifondazione? Nel “ruolo unico”, nel “lavoro in squadra, con l’eliminazione della concorrenza fra colleghi, con una ristrutturazione del compenso che offra al medico le condizioni e le motivazioni per raggiungere obiettivi di assistenza” e infine nella “introduzione della rendicontazione (accountability), prima di tutti a se stessi, delle attività e dei risultati”. Ancora una volta Milillo evidenzia come la Conferenza delle Regioni abbia sempre “osteggiato” le proposte dei medici di medicina generale. Anche se una speranza arriva dall’Assessore Montaldo, Presidente del Comitato di Settore, che, afferma Milillo, si è adoperato e dimostrato “impegnato nel tentativo di recuperare almeno un confronto finalmente civile e sorretto da un’etica contrattuale, dalla quale noi non abbiamo mai derogato, nonostante atteggiamenti e azioni che ci sono apparsi prepotenti e arroganti da parte della SISAC e di chi, tra le Regioni, si attribuisce in modo autoreferenziale un ruolo di guida rispetto alle altre Regioni nella progettazione della futura Assistenza Primaria”.   

Il futuro della professione medica: “Basta con una formazione di base e specialistica fatta su misura per le esigenze dell’Università e degli universitari. Fa gridare allo scandalo che non potendo aumentare il finanziamento delle Università, queste, in barba alle esigenze del sistema sanitario, invece di accorciare la durata delle scuole di specialità, abbiano ottenuto che sia ridotto il numero delle borse di studio”, afferma Milillo, che plaude al provvedimento della Legge di stabilità che accorcia la durata dei corsi da 5 a 4 anni. “Speriamo che i perfezionamenti, peraltro necessari, che verranno introdotti nell’iter parlamentare, non vanifichino l’intenzione”. Quanto alla specializzazione e al Corso di Formazione in Medicina Generale, secondo Milillo potrebbero essere svolte anche combinando alla formazione periodi di lavoro in ospedale o sul territorio, con certificazioni di attività svolte. 

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Fonte: fimmg, milillo, Qs

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