Chirurghi, suture e colle - Terza parte

Giovanna Serenelli | 24/06/2015 17:25

La rivoluzione di un adesivo sintetico, non tossico, per uso interno: il TissuGlu@.

Il TissuGlu è curiosamente, stando a quanto si riferisce, un nuovo adesivo chirurgico scoperto ‘per caso’ [11], ma non sarebbe questa una eventualità nuova nel mondo della scienza.

Erich Beckman, Associate Dean for Research (1999-2001) e Chairman of Chemical Engineering (2000-2005) presso l’Università di Pittsburgh, nel 2001 stava lavorando, con il suo gruppo di ricerca, per ottenere una membrana utile alla rigenerazione dei tessuti quando ottenne una sostanza collosa di cui furono intuite le potenzialità come adesivo presumibilmente non tossico a vantaggioso utilizzo in Chirurgia. Lasciata temporaneamente la propria Università, questo ingegnere chimico formatosi presso il prestigioso MIT, esperto in polimeri (altro PhD conseguito presso la Massachusetts University), fondò nel 2006 la Cohera Medical che lasciò, come imprenditore nel 2008-2009. Anche perché, chiedendo e chiedendosi come conciliare attività accademica ed imprenditoriale, lo stesso Beckman [Fig.7] dice letteralmente: «I don’t think that you can “balance” the two activities» (sintetica biografia).

Fig. 7: Eric J. Beckman Credit University of Pittsburg

Un video con la presentazione del TissuGlu è reperibile a questo link: https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=vXHC_9dKROk o direttamente dalla home della Cohera  Medical.Inc.

Il nuovo adesivo, TissuGlu, è stato approvato il  4 febbraio 2015 dalla FDA come adesivo biodegradabile, per permettere l’adesione di lembi chirurgici di notevoli dimensioni, in particolare nei casi di addominoplastica [12]. In Europa è stato approvato per  l’uso durante interventi di mastectomie e di ampie dissezioni linfonodali (Germania, Spagna, Portogallo). La forza che sviluppa è 10 volte maggiore  rispetto alla colla di fibrina ed è costituito da un singolo componente

TissuGlu: che cos’è?

L’adesivo si presenta come un liquido  viscoso contenente un pre-polimero di poliuretano sintetizzato a partire da trimetilolpropano [Fig.8] e lisina di-isocianato etil estere (LDI).

Fig. 8 Formula del trimetilolpropano. Dschanz own work (drawn with BKchem) Created: September 18, 2007

Il liquido viene distribuito manualmente a gocce sulla superficie cruentata, utilizzando un apposito strumento [Figg.9, 10] in grado di contenere nel proprio serbatoio 5 ml di adesivo.

Fig. 9: L’applicatore del TissuGlu - TissuGlu Surgical Adhesive. Manufactured and submitted by Cohera Medical Inc. (Pittsburgh, PA). Da: https://prnmedia.prnewswire.com/my-prnewswire/?defaultProfileID

 

Fig. 10: Le parti dell’applicatore come riportato in General and Plastic Surgery Devices Advisory Panel August 1, 2014 (PMA P130023 Cohera Medical TissuGlu® P130023 Review Team FDA

Il prepolimero a contatto con l’acqua reagisce con i gruppi aminici ed idrossilici dei tessuti polimerizzando.

Col tempo il prodotto viene eliminato sotto forma di composti non tossici: lisina (47.6), etanolo (15%), CO2 (21.5%), polioli (15.8%).

 

TissuGlu: i risultati clinici

I trial clinici di base, iniziati nel 2009 sono quattro metà condotti negli Stati Uniti e metà in Europa. Le addominoplastiche sono certamente un buon campo di prova per dimostrare l’efficacia di questo che è, non un farmaco, ma un dispositivo medico: i lembi sono ampi lo spazio morto tra gli strati tessutali importante.

La presenza di spazi morti favorisce una serie di complicanze post-operatorie che vanno dalla formazione di sieromi, ematomi, infezioni, deiscenza della ferita e che usualmente, usando tecniche tradizionali obbligano sin dall’inizio all’applicazione di drenaggi.

Con l’uso del nuovo dispositivo medico le complicanze sono ridotte e nel caso si formi un sieroma, questo può essere ripetutamente svuotato usando semplicemente un ago ed una siringa. Il metodo è preferito dai pazienti che ne abbiano necesità, che lo trovano assai meno doloroso ed invasivo, rispetto ad un riposizionamento di un drenaggio.

Quanto a volumi da drenare, nel caso di uso di TissuGlu in media si raggiungono 97 ml di fluidi contro i 411ml medi di soggetti a cui sia stato applicato un drenaggio. In tempi medi in quest’ultimo caso (drenaggio+ drenaggio con aspirazione si aggirano sui 7,3 gg medi contro gli 1,6 del  trattamento con TissuGlu. Il ritorno alla vita normale è assai più veloce usando il dispositivo di cui parliamo: farsi una doccia dopo 3 giorni (5.2 in media) o tornare al lavoro dopo un paio di settimane (30% dei pazienti) non sono da poco per un paziente. Certo la percentuale di sieromi formatisi è maggiore nei soggetti trattati con TissuGlu, rispetto ai controlli, ma va messo in evidenza che per volontario eccesso di prudenza, qualunque raccolta di fluidi, indipendentemente dalla quantità (V. sopra) è stata valutata come sieroma. Nel follow-up a 12 mesi le differenze tra pazienti trattati con TissuGlu e controlli non sembrano significative, caso mai nei controlli c’è una maggior percentuale di necrosi tissutali. Un discorso analogo può essere fatto in relazione ad interventi di mastectomie.

Studi preclinici non hanno dimostrato tossicità effetti irritanti, mutageni o cancerogeni. La degradazione del dispositivo avviene quasi totalmente in circa 6 mesi, tempo in cui a volte possono persitere piccoli foci di materiale non degradato circondato da capsula fibrotica.

Tutti i dati riportati sono reperibili e con maggiori dettagli nel sito della FDA. In Europa il TissuGlu è stato utilizzato nella terapia chirurgica delle ulcere da stasi mio e fascio-cutanee (III-IV grado) che avevano già richiesto interventi chirurgici tradizionali e revisioni chirurgiche successive. Nel caso specifico riportato nel lavoro, riguardante un paraplegico 42enne, la fissazione di un ampio flap con TissuGlu dopo precedente tradizionale intervento chirurgico e successiva revisione (dopo 15 giorni) ha consentito la dimissione del paziente il quale, dopo sette settimane dal trattamento con adesivo, stava bene tanto da poter tornare alla sua sedia a rotelle. Il tempo di riassorbimento dell’adesivo, in grado di mantenere adesività per 4-12 settimane è stato stimato di 24 mesi. Nell’eventualità, non verificatasi in questo caso, di dover effettuare una revisione è possibile rimuovere i residui del TissuGlu polimerizzato senza creare danni ai tessuti [13].

Risultati altrettanto positivi sono riportati in un gruppo di 24 pazienti che dopo aver subito un intervento chirurgico a cuore aperto avevano sviluppato un’osteomielite e quindi avevano richiesto una ricostruzione sternale e copertura con flap dal latissimus dorsi. Nei 14 pazienti trattati con TissuGlu, confrontati con gli altri 10 di controllo (metodo chirurgico tradizionale) il drenaggio potè essere rimosso dopo 19 giorni, la quantità di liquido drenato fu di 4514 ml, con una degenza di 51.6 + 15 giorni. Nei controlli i valori dei parametri indicati furono rispettivamente: 24 giorni, 8627ml, 63.6 + 18 giorni. Quanto ai sieromi post-operatori il trattamento fu necessario nel 28% dei pazienti trattati con TissuGlu, contro il 40% dei controlli [14].

Analoghi sono i risultati nei casi di dissezione dei linfonodi inguinali in casi di melanoma maligno eseguiti su 100 pazienti di cui il 39% trattati con TissuGlu ed il 61% di controllo [15]. Di grande interesse sono i lavori che si riferiscono agli interventi di mastectomie radicali in cui sino al 59% delle pazienti (ma alcuni casi riguardano soggetti di sesso maschile) sviluppa sieroma dopo rimozione del drenaggio [16].

Se, ampliandosi l’uso del dispositivo, questi stessi dati  continueranno ad essere confermati i chirurghi avranno a disposizione uno strumento in più contro gli spazi morti che inevitabilmente compaiono nella chirurgia tradizionale. Naturalmente, anche se un dispositivo permette il deposito delle gocce di soluzione a distanze regolari, è la mano del chirurgo che dirige il dispositivo stesso e, visto il tempo e l’attenzione occorrenti per distribuire il liquido, questa stessa mano dovrà sempre, o forse un po’ più, essere abile e precisa.

 

Il lavoro completo di figure e bibliografia sarà pubblicato nel Gruppo Miscellanea Medica.

[11] Surgical Glue Approved for Use inside the Body posted on 5/18/2015 9:03:56 AM By ASC

[12] FDA approves first tissue adhesive for internal use FDA News Release February 4, 2015

[13] I. Kuhfuss, A. Cordi, P. Zeplin Recurrent ischial pressure ulcer resolved with a novel tissue adhesive: a case report Journal of Medical Case Reports 9:20, 2015 doi:10.1186/1752-1947-9-20

[14] M. Reutemann et al Magdeburg, Germany: “Initial experience with TissuGlu® Surgical Adhesive in the latissimus dorsi donor site and its effect on postoperative seroma.” Presented at the 43rd Annual meeting of the DGPRAEC in Bremen, Germany, September, 2012

[15] Peter L. Stollwerck, Albrecht F. Krause-Bergman, Fachklinik Hornheide, Muenster, Germany Clinical Results and Economic Impact of the use of TissuGlu Surgical Adhesive in Patients with Inguinal Lymph Node Dissection for Malignant Melanoma  Presented at 44th Annual meeting of DGPRAEC, Muenster, Germany, September, 2013 and elaborated on in White Paper MKT-0063-A  Chang SB, Askew RL, Xing Y, Weaver S, Gershenwald JE, et al. Prospective assessment of postoperative complications and associated costs following inguinal lymph node dissection (ILND) in melanoma patients. Ann Surg Oncol. 17:2764-72, 2010

[16] C. Eichler, F. Dahdouh, P. Fischer, M. Warm  No-drain mastectomy – Preventing seroma using TissuGlu®: A small case series. Annals of Medicine and Surgery 3 (2014) 82-84 Paepke S, Klein E, Ohlinger R, Blohmer JU, Warm M, Kiechle M. Mastectomy without drains: Flap adhesion and closure of dead space using TissuGlu® vs Standard Wound Closure – a parallel cohort comparison. Poster presented at San Antonio Breast Cancer Symposium, 2014