Gli aspetti innovativi delle linee guida NICE
Il National Institute for Health and Care Excelllence (NICE) ha aggiornato le linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale pubblicate nel 2006. Gli aggiornamenti riguardano le diverse aree cliniche nelle quali sono disponibili nuove evidenze e si riferiscono agli adulti (18 anni o più) con fibrillazione atriale, inclusa la fibrillazione atriale parossistica (ricorrente), ricorrente e permanente e il flutter atriale.
In particolare, nelle linee guida aggiornate, si raccomanda di eseguire l’ecocardiografia transtoracica (TTE) nelle persone con fibrillazione atriale per cui:
• è importante un ecocardiogramma basale nella gestione a lungo termine
• deve essere considerata una strategia di controllo del ritmo che include la cardioversione (elettrica o farmacologica)
• vi è un rischio elevato o sospetto di sottostante malattia cardiaca strutturale/funzionale (ad esempio insufficienza cardiaca o soffio al cuore) che influenza la loro successiva scelta del farmaco antiaritmico
• è necessaria la raffinatezza di stratificazione del rischio clinico per la terapia antitrombotica
Negli aggiornamenti è specificato di non eseguire di routine la TTE al solo scopo di stratificare ulteriormente il rischio di ictus nelle persone con fibrillazione atriale per cui, sulla base di opportuni criteri clinici, la necessità di avviare la terapia anticoagulante è già stata stabilita. Nelle persone con fibrillazione atriale di nuova insorgenza che stanno ricevendo una terapia anticoagulante, si può somministrare eparina inizialmente e poi proseguire il trattamento con eparina fino a quando è stata effettuata una valutazione completa e appropriata e una terapia antitrombotica è stata avviata sulla base della stratificazione del rischio.
E’ consigliato di ritardare la cardioversione, nei pazienti con fibrillazione atriale in cui la durata dell'aritmia è maggiore di 48 ore o incerta, finchè non siano state mantenute in terapia anticoagulante per un minimo di 3 settimane. Durante questo periodo, a seconda dei casi, il paziente va sottoposto al controllo della frequenza.
Le linee guida aggiornate raccomandano che, nelle persone con diagnosi confermata di fibrillazione atriale di recente insorgenza (meno di 48 ore dalla comparsa), va offerto un anticoagulante orale se:
• il ritmo sinusale stabile non viene ripristinato correttamente entro 48 ore dopo l'inizio della fibrillazione atria
• ci sono fattori che indicano un alto rischio di fibrillazione atriale recidiva
Inoltre, nelle linee guida viene sottolineato che nelle persone affette da fibrillazione atriale di nuova insorgenza, nelle quali vi sia incertezza sul tempo preciso trascorso dall’inizio, è necessario offrire un anticoagulante orale come in caso di fibrillazione atriale persistente.
Nelle persone sottoposte a chirurgia cardiotoracica è importante ridurre il rischio di fibrillazione atriale postoperatoria mediante somministrazione in alternativa di uno dei seguenti farmaci:
• amiodarone
• un beta-bloccante standard (quindi diverso dal sotalolo)
• un calcio-antagonista limitatore di frequenza.
In questi casi non va somministrata digossina.
In caso di chirurgia cardiotoracica in pazienti già in terapia con un beta-bloccante, il trattamento deve essere continuato a meno che non si sviluppino controindicazioni (ad esempio bradicardia postoperatoria o ipotensione).
L’ultimo aggiornamento delle linee guida sottolinea che, salvo controindicazioni, è necessario gestire la fibrillazione atriale postoperatoria a seguito della chirurgia cardiotoracica così come la fibrillazione atriale di nuova insorgenza con qualsiasi altro precipitante.
Riferimenti bibliografici:
Linee guida NICE 2014 Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation