La diagnosi di celiachia: un approccio pragmatico multimodale

Medical Information Dottnet | 27/07/2015 12:12

Un recente studio ha evidenziato i criteri per una diagnosi precisa ed accurata della celiachia.

I cereali contenenti il glutine, come il frumento, la segale e l’orzo, sono da sempre uno dei principali componente della dieta nei paesi occidentali ma il loro consumo è in aumento anche nei paesi dell'Est. Negli ultimi anni l’ingestione del glutine è risultata associata ad una vasta gamma di disturbi clinici ed è stato osservato che meccanismi differenti sono coinvolti nella patogenesi dei disordini correlati al suo consumo.

Il glutine è la principale proteina strutturale del frumento, è costituito da due frazioni principali distinte in base alla diversa solubilità in soluzione acquosa di alcol: le gliadine monomeriche solubili (classificate secondo la strutture primaria in alfa/beta, gamma e omega) e le glutenine scarsamente solubili, che si dividono in subunità ad alto peso molecolare (HMW) e a basso peso molecolare (LMW).

Nella malattia celiaca (CD, celiac disease), peptidi derivati dal glutine innescano una reazione autoimmunitaria mediata dalle cellule T. La cascata infiammatoria autoimmunitaria si verifica nell’intestino tenue, dove causa enteropatia e sindrome di malassorbimento. L'ingestione di glutine in individui geneticamente predisposti che presentano gli alleli DQ2/DQ8 HLA di tipo II può suscitare una risposta immunitaria mediata dalle cellule T diretta contro la transglutaminasi tissutale, enzima della matrice extracellulare, causando danni alla mucosa intestinale ed atrofia dei villi. Si pensa che le gliadine rappresentino le frazioni attive del glutine perché contengono peptidi immunogenici (soprattutto il 33mer) e sono in grado di esercitare un effetto citotossico diretto sulle cellule. Le manifestazioni cliniche della CD sono eterogenee e vanno dalla cosiddetta sindrome "classica" con diarrea, perdita di peso e malnutrizione al malassorbimento selettivo di micronutrienti (ferro, vitamina B12, calcio).

L’allergia al grano (WA, wheat disease) rappresenta un altro tipo di reazione immunologica contro le proteine contenute nel grano e nei cereali correlati, che presenta manifestazioni cliniche differenti a seconda della via di esposizione. In questo caso sono le Immunoglobuline E (IgE) a mediare la risposta infiammatoria a diverse proteine allergeniche (inibitore alfa-amilasi/tripsina, proteina di trasferimento lipidico non specifica (nsLTP), gliadine e glutenine HMW).

Una terza tipologia di risposte sintomatiche in seguito all’ingestione di glutine è la cosiddetta sensibilità al glutine non celiaca (NCGS, Non Celiac Gluten Sensitivity). I pazienti affetti da NCGS solitamente presentano numerosi sintomi intestinali ed extra-intestinali, dopo l'assunzione di alimenti contenenti glutine, in assenza di CD o WA. I meccanismi patogenetici che portano alla comparsa di NGC non sono ancora stati chiariti.

Studi epidemiologici hanno stimato che la prevalenza di CD nel mondo è di circa 1:100 individui e la percentuale di pazienti non diagnosticati e non trattati risulta considerevole. La diagnosi di CD si basa sulla combinazione di evidenze relative alla storia clinica del paziente, ai test sierologici e alla gastroscopia con biopsie duodenali. Lo screening è necessario per i parenti di primo grado di soggetti con CD anche in assenza di sintomi clinici, per i pazienti con diabete mellito e con la sindrome di Down, data l'alta prevalenza della CD in questi ed altri gruppi a rischio. Dati i bassi costi e l’elevata riproducibilità, il test sierologico d’elezione, nei pazienti al di sopra dei due anni, è quello degli anticorpi IgA anti-transglutaminasi (TTG), che presenta specificità e sensibilità del 95% circa. Le immunoglobuline IgA e IgG dirette contro il peptide deamidato della gliadina (DGP), vengono utilizzate in combinazione con il TTG in bambini che hanno meno di 2 anni. In considerazione dell’elevato valore predittivo negativo, i test genetici per HLA DQ2/DQ8 sono suggeriti per escludere la CD in alcune situazioni cliniche, come nel caso di pazienti ad alto rischio di CD ma anche in caso di reperti istologici equivoci in pazienti sieronegativi o in caso di discrepanze tra i risultati istologici e sierologici.

La diagnosi di CD non sempre è chiara, le linee guida internazionali disponibili suggeriscono alcune strategie per eseguire una diagnosi corretta in casi particolari. Si consiglia di escludere una deficienza delle IgA, condizione presente nel 2% dei pazienti celiaci che porta a risultati falsi negativi, in questi casi deve essere effettuato il test con le IgG TTG. Inoltre, altre cause di atrofia dei villi, come l’immunodeficienza variabile comune, i disordini infiammatori autoimmuni e cronici, i farmaci e le neoplasie vanno escluse così come la giardiasi, soprattutto nei pazienti con particolare attenzione in caso di sierologia negativa.

In sintesi, per una diagnosi accurata di CD è indispensabile un approccio pragmatico multimodale che combini i risultati dei test sierologici e istologici alla storia clinica e ai sintomi del paziente. Una conoscenza approfondita delle differenze e delle sovrapposizioni nella manifestazione clinica dei vari disturbi correlati al glutine e degli altri disturbi gastrointestinali è fondamentale nel processo di diagnosi differenziale.

Riferimenti bibliografici:

Elli L, Branchi F, Tomba C, Villalta D, Norsa L, Ferretti F, Roncoroni L, Bardella MT. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac glutensensitivity. World J Gastroenterol. 2015 Jun 21;21(23):7110-9.

 

 

 

 

 

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