Le nuove raccomandazioni EASL sul trattamento dell'epatite C

Medical Information Dottnet | 27/07/2015 17:26

In occasione dell’International Liver Congress l'EASL ha presentato le nuove linee guida per il trattamento dell'HCV.

Raccomandazioni EASL sul trattamento dell'epatite C 2015

L'approvazione dei nuovi farmaci antivirali (DAA) diretti contro il virus dell'epatite C (HCV) in Europa e in altre parti del mondo nel 2014, tra cui sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir, ha generato la necessità di linee guida di pratica clinica semplici emesse da organizzazioni scientifiche nazionali o internazionali. L'American Association for the Study of the Liver (AASLD) ha deciso di pubblicare on-line raccomandazioni che saranno regolarmente aggiornate. Tuttavia, le linee guida AASLD sono essenzialmente dirette al mercato degli Stati Uniti e al relativo sistema di assicurazione medica. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha realizzato delle linee guida che in sostanza interessano aree a basso e medio reddito.

La necessità di linee guida di pratica clinica che possano essere utilizzate in tutta Europa e più in generale da qualsiasi prescrittore, interessato a raccomandazioni indipendenti da strategie di rimborso locale, era evidente. L'European Association for the Study of the Liver (EASL) è nella posizione ideale per generare tali linee guida. L’EASL è la principale società scientifica europea dedicata alle malattie del fegato e organizza l’International Liver Congress (ILC), il più grande meeting mondiale sul fegato con una vasta partecipazione internazionale; e la sua rivista ufficiale, il Journal of Hepatology, presenta un impact factor molto elevato ed è ampiamente letto. E’ stata presa la decisione di pubblicare le "raccomandazioni EASL per il trattamento dell'epatite C 2014" e presentarle all’ILC 2014.

Ragioni per l'aggiornamento nel 2015

Nel 2015 in Europa sono state approvate due nuove combinazioni farmacologiche, compresa la combinazione a dose fissa di sofosbuvir e ledipasvir in una sola compressa e la combinazione di ombitasvir-paritaprevir-ritonavir in una singola compressa più dasabuvir, mentre sono stati riportati numerosi nuovi dati clinici, riferiti in particolare a popolazioni speciali che non erano state analizzate in precedenza. Questo giustifica il rilascio delle nuove "Raccomandazioni EASL per il trattamento dell'epatite C 2015" nel corso del meeting ILC tenutosi ad aprile 2015. Le raccomandazioni sono state interamente riscritte allo scopo di fornire informazioni dettagliate e maggiore chiarezza, insieme a tabelle dettagliate, in particolare per le interazioni tra i farmaci e le indicazioni per la terapia.

Raccomandazioni chiave

Tra le raccomandazioni chiave, l'obiettivo della terapia attualmente è quello di curare l'infezione da HCV non solo per prevenire le complicanze epatiche ma anche le manifestazioni cliniche extra-epatiche legate all’infezione da HCV.

Tutti i pazienti, naive al trattamento e precedentemente trattati, affetti da malattia epatica compensata o scompensata correlata all’HCV dovrebbero essere considerati per la terapia. Tuttavia, a causa del costo dei farmaci e il numero di pazienti da trattare, non tutti saranno inclusi in breve tempo. Pertanto, il trattamento deve essere somministrato dando priorità ai pazienti con fibrosi F3 o F4 con malattia compensata o scompensata, ai soggetti con coinfezione da HIV o HBV, ai pazienti destinati al trapianto di fegato e quelli con recidiva da HCV post-trapianto, a quelli con manifestazioni cliniche extra-epatiche significative o affaticamento debilitante e agli individui a rischio di trasmissione di HCV. Il trattamento è giustificato anche in pazienti con fibrosi F2.

È importante sottolineare che, le indicazioni per il trattamento dell'HCV in pazienti coinfettati da HIV, sono identiche a quelle dei pazienti con la sola infezione da HCV; tuttavia, le interazioni con i farmaci antiretrovirali devono essere attentamente considerate.

Le raccomandazioni EASL 2015 sono basate su evidenze riportate in pubblicazioni e presentazioni o, qualora non fossero disponibili, sul pannello di esperienze ed opinioni dei membri. Per ogni gruppo di pazienti, sono disponibili delle opzioni: queste opzioni sono considerate di pari valore e la loro numerazione non è indicativa di priorità. Quando la delineazione di un sottogruppo è ritenuta difficile nella pratica clinica, è selezionato il pannello per la terapia più efficace, in modo da offrire ai pazienti la migliore possibilità terapeutica. Nonostante i rispettivi costi di queste opzioni, i regimi privi di interferone risultano le migliori opzioni disponibili per la loro efficacia virologica, facilità d'uso e tollerabilità.

Le caratteristiche da considerare nella selezione delle opzioni di trattamento comprendono il genotipo/sottotipo dell’HCV, la gravità della malattia epatica, la comorbidità, il profilo farmacocinetico dei farmaci, le interazioni tra i farmaci e i trattamenti effettuati in precedenza. Le opzioni di trattamento senza interferone disponibili nel 2015 includono: sofosbuvir più ribavirina (per il genotipo 2 e 3); il sofosbuvir-ledipasvir, con o senza ribavirina (per il genotipo 1, 4, 5 e 6); ombitasvir-paritaprevir-ritonavir più dasabuvir, con o senza ribavirina (per il genotipo 1); sofosbuvir più simeprevir, con o senza ribavirina (per il genotipo 1 e 4); sofosbuvir più daclatasvir, con o senza ribavirina (per tutti i genotipi); ombitasvir-paritaprevir-ritonavir, con o senza ribavirina (per il genotipo 4). La combinazione di sofosbuvir più interferone alfa peghilato e ribavirina può essere utilizzata per salvare i pazienti con genotipo 2 o 3 che non hanno avuto risultati con un regime a base di DAA.

Nei pazienti con cirrosi scompensata (Child-Pugh B o C), i regimi basati su simeprevir e paritaprevir sono controindicati in attesa dei risultati di studi attualmente in corso nei pazienti con cirrosi Child-Pugh B. In questo caso, può essere utilizzato sofosbuvir in combinazione con ribavirina (per il genotipo 2 o 3) e ledipasvir con ribavirina (per i genotipi 1, 4, 5 o 6) o daclatasvir con ribavirina (tutti genotipi). La terapia antivirale è indicata nei pazienti in attesa di trapianto di fegato, perché previene l'infezione dell’organo trapiantato. Il trattamento deve essere iniziato al più presto possibile al fine di completare un ciclo completo di trattamento prima del trapianto. Tuttavia, la tempistica ottimale del trattamento al fine di massimizzare la sopravvivenza (cioè prima del trapianto o post-trapianto) è ancora in discussione e richiede una valutazione individuale. Nella fase post-trapianto, i regimi a base di sofosbuvir sono preferiti perché non richiedono un aggiustamento della dose del farmaco immunosoppressore. L'incertezza rimane per quanto riguarda la migliore strategia di trattamento nei pazienti con malattia renale cronica.

Il trattamento di pazienti che non hanno risposto alla terapia senza interferone, un regime basato su DAA senza interferone, è impegnativo a causa della persistenza delle varianti associate alla resistenza dopo il fallimento della terapia, in particolare nei pazienti esposti agli inibitori dell'NS5A. Le raccomandazioni EASL sono basate su evidenze indirette e sono soggette a modifiche quando saranno disponibili maggiori dati. L'utilità dei test di resistenza dell’HCV prima di trattare nuovamente il paziente è sconosciuta. Il regime terapeutico deve contenere sofosbuvir (a causa dell’elevata resistenza), più uno o due altri farmaci DAA (se possibile senza resistenza crociata con il farmaco DAA già somministrato), più ribavirina, da 12 a 24 settimane (il trattamento di 24 settimane è raccomandato in pazienti F3-F4).

Impatto sulla pratica

Le Raccomandazioni EASL per il trattamento dell'epatite C 2015 hanno un notevole impatto sulle strategie di trattamento, perché sono basate su evidenze e non correlate alla disponibilità locale e/o alle strategie di rimborso. Le raccomandazioni EASL sono state utilizzati per ispirare le linee guida nazionali e guidare le discussioni tra gli organi locali e il governo, al fine di fornire un migliore accesso alle cure e orientare le decisioni in merito ai rimborsi. Le raccomandazioni serviranno come fondamento per la terapia dell'epatite C in tutto il mondo fino a quando saranno aggiornate con i nuovi farmaci approvati e i nuovi dati aggiuntivi disponibili, probabilmente nei primi mesi del 2016.

Articolo a cura del prof.Jean-Michel Pawlotsky, National Reference Center for Viral Hepatitis B, C and delta, Department of Virology and e INSERM U955, Hôpital Henri Mondor, Università Paris-Est, Créteil, Francia.

Le linee guida EASL complete 2015

I Correlati

I Correlati

Widget: 91798 (categoria) non supportato