Trattamento chirurgico e farmacologico del diabete a confronto

Diabetologia | Medical Information Dottnet | 09/12/2015 11:07

La chirurgia è più efficace del trattamento farmacologico nel controllo a lungo termine del diabete di tipo 2 in pazienti obesi.

Studi clinici controllati e randomizzati hanno dimostrato che la chirurgia bariatrica è più efficace del trattamento convenzionale nel controllo a breve termine del diabete di tipo-2. Tuttavia, i dati pubblicati sono riferiti ad un periodo di follow-up relativamente breve.

Mingrone et al. hanno valutato i risultati a 5 anni di uno studio clinico,  randomizzato e controllato, condotto per confrontare la chirurgia ai trattamenti medici convenzionali nella cura del diabete di tipo 2 in pazienti obesi.

I pazienti, provenienti da un centro per diabetici in Italia, avevano un’età compresa tra i 30 e i 60 anni, un indice di massa corporea di 35 kg/m(2) o più e una storia di diabete di tipo 2 da almeno 5 anni. Gli individui selezionati sono stati assegnati in modo casuale (1:1:1), tramite una procedura computerizzata di randomizzazione, a ricevere il trattamento medico o chirurgico con bypass gastrico Roux-en-Y oppure diversione biliopancreatica.

L'endpoint primario è stata la percentuale di remissione del diabete a 2 anni, definita come concentrazione di emoglobina glicata A1c (HbA1c) del 6.5% o più bassa (≤47.5 mmol/mol) e una concentrazione di glucosio a digiuno di 5.6 mmol/L oppure inferiore, senza trattamento farmacologico attivo per 1 anno. E’ stato esaminato il controllo glicemico e metabolico, il rischio cardiovascolare, l'uso di farmaci, la qualità della vita e le complicanze a lungo termine 5 anni dopo la randomizzazione.

Tra aprile e ottobre 2009, 60 pazienti sono stati assegnati a ricevere cure mediche (n= 20) o un intervento chirurgico per bypass gastrico (n= 20) oppure diversione biliopancreatica (n= 20); 53 (88%) pazienti hanno completato il follow-up di 5 anni. Nel complesso, 19 (50%) dei 38 pazienti chirurgici (7 [37%] su 19 del gruppo bypass gastrico e 12 [63%] di 19 nel gruppo diversione biliopancreatica) ha mantenuto la remissione del diabete a 5 anni, mentre dei 15 pazienti in terapia farmacologica nessuno ha mantenuto la remissione del diabete (p= 0.0007). E’ stata registrata una recidiva di iperglicemia in 8 (53%) dei 15 pazienti che hanno raggiunto remissione a 2 anni nel gruppo bypass gastrico e 7 (37%) dei 19 pazienti che hanno raggiunto remissione a due anni nel gruppo sottoposto a diversione biliopancreatica. Otto (42%) pazienti sottoposti a bypass gastrico e 13 (68%) pazienti sottoposti a diversione biliopancreatica aveva una concentrazione di HbA1c di 6.5% o meno (≤47.5 mmol/mol), con o senza farmaci, rispetto a 4 ( 27%) pazienti in terapia farmacologica (p= 0.0457). I pazienti sottoposti a chirurgia hanno perso più peso rispetto ai pazienti in terapia farmacologica, ma le variazioni di peso non sono risultate predittive della remissione del diabete o di recidiva dopo l'intervento chirurgico. Entrambe le procedure chirurgiche sono risultate associate a livelli significativamente più bassi di lipidi plasmatici, rischio cardiovascolare inferiore e uso di farmaci ridotto. Cinque delle maggiori complicanze del diabete (incluso un infarto miocardico fatale) si sono verificate in quattro (27%) dei pazienti del gruppo in trattamento farmacologico rispetto ad una sola complicanza nel gruppo sottoposto a bypass gastrico e nessuna complicanza nel gruppo di pazienti trattato con diversione biliopancreatica. Nei pazienti sottoposti a chirurgia non si sono verificati casi di decesso o complicanze tardive. Sono stati osservati effetti collaterali nutrizionali soprattutto dopo diversione biliopancreatica.

La chirurgia è più efficace del trattamento farmacologico nel controllo a lungo termine del diabete di tipo 2 in pazienti obesi e dovrebbe essere considerata nell'algoritmo di trattamento di questa patologia. Tuttavia, il monitoraggio continuato del controllo glicemico è giustificato a causa del rischio potenziale di recidiva dell'iperglicemia.

Riferimenti bibliografici:

Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, Castagneto M, Bornstein S, Rubino F. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73.

 

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