Le poliartriti: cosa fare all’inizio

Mario G. Carrabba | 11/07/2016 13:27

Effettuare una accurata raccolta dell’anamnesi in particolare per infezioni o traumi recenti e per la presenza di familiarità per reumatismi infiammatori

Le manifestazioni cliniche delle poliartriti dipendono quasi sempre da un’interazione patologica tra una componente esogena (batterica, virale, cristallina, ecc.) e un terreno genetico individuale predisponente. Sulla base dell’importanza dei citati elementi e dell’intervento del sistema immunitario nel singolo caso, possono comparire quadri clinici estremamente diversi che richiedono di essere variamente trattati.

Alcune di queste affezioni possono essere gravemente invalidanti (Figura 1.)

 

 

La comparsa subdola o improvvisa di un dolore alle articolazioni periferiche associato a tumefazione locale è d’altra parte un evento relativamente frequente e il paziente colpito, in prima istanza ne parla quasi sempre al Medico di Medicina Generale.

Esso va immediatamente isolato e trattato in modo molto diverso rispetto alle più frequenti lamentele del paziente a carico dell’apparato locomotore associate in genere a fatti degenerativi artrosici, osteoporotici o a quadri fibromialgici localizzati o generalizzati, ovvero a precedenti traumatici vicini o lontani.

Questo breve articolo intende indicare il percorso diagnostico-terapeutico più semplice per evitare trappole e dilazioni, ma anche inutili costi, in un settore più complesso di quello che appare.

Inoltre anche se si decide subito per l’invio allo Specialista occorre da un lato corredare il paziente di un minimo di accertamenti, dall’altro scegliere tra tre opzioni:

- il Reumatologo, per accertare o confermare una corretta diagnosi, una volta escluso il trauma, e per impostare una idonea terapia medica;

- l’Ortopedico, in caso di recente evento traumatico;

- il Fisiatra, per decidere, una volta appurata la diagnosi, come impostare una riabilitazione motoria idonea al ripristino della compromissione funzionale conseguente e riscontrata a carico dell’apparato locomotore.

Come dice il nome, il processo che determina le poliartriti è di tipo infiammatorio e quindi il primo filtro per una corretta diagnosi è escludere una forma degenerativa artrosica e/o un trauma recente.

L’artrosi è sicuramente la causa più frequente di dolore a carico dell’apparato locomotore, ma solo raramente è causa di tumefazioni a carattere flogistico e ciò si verifica per lo più a carico di un ginocchio.

Prima di indicare le domande da fare subito al paziente che si presenta ad esempio con una o due caviglie improvvisamente gonfie e dolenti, mi sembra opportuno elencare le diverse opzioni diagnostiche che ne possono essere responsabili.

In breve, una volta escluso, ad esempio nel caso delle caviglie, un problema centrale (scompenso cardiaco) o periferico (turbe circolatorie venose o linfatiche) di tipo cardiovascolare, le alternative diagnostiche principali possono essere le seguenti:

- Artrite infettiva (con presenza intra-articolare di germi)

- Artrite reattiva ( post-infettiva, batterica o virale, senza presenza locale di germi)

- Artrite reumatoide

- Spondiloartrite con manifestazioni periferiche

- Artrite psoriasica

- Artrite in corso di malattie infiammatorie croniche intestinali (m. di Crohn e colite ulcerosa)

- Artrite da cristalli (gotta e condrocalcinosi)

- Artrite in corso di connettiviti (LES, sclerosi sistemica, poliartrite, dermatopolimiosite)

- Altre artriti secondarie (da tumori e malattie ematologiche, diabete e altre malattie endocrine, ecc.)

Per evitare al MMG di trovarsi in difficoltà davanti a tante alterative, riportiamo qui di seguito uno schema più dettagliato delle diverse possibilità diagnostiche classificate in base alle modalità d’esordio.

Ad essa farà seguito una semplice procedura valida e applicabile a molti casi dubbi che possono verificarsi nella diagnostica delle malattie mediche dell’apparato locomotore di cui per l’appunto si occupa il Reumatologo.

 

Presenza di mono o poliartrite (dolore + infiammazione locale documentata)

A esordio acuto mono-oliogoarticolare (da 1 a 3 articolazioni colpite)

- Infettiva (per lo più stafilococco o gonococco)

- Reattiva (da batteri e virus, inclusa la febbre reumatica o reumatismo  articolare acuto)

- Da cristalli (per lo più gotta o condrocalcinosi)

A esordio subacuto o cronico mono-oligo-poliarticolare (1-4 o più articol. colpite)

- Infettiva (TBC) (spesso monoarticolare)

- Artrite reumatoide (con o senza presenza di Fattore Reumatoide)

- Spondiloartriti e artriti in corso di IBD (malattie croniche infiammatorie intestinali)

- Artrite psoriasica

- Artriti in corso di connettiviti (LES, sindrome di Sjögren, sclerosi sistemica, vasculiti, dermatopolimiosite)

- Artriti in corso di tumori articolari benigni o maligni o secondarie a tumori o malattie ematologiche sistemiche, oppure associate ad alcune malattie endocrine (diabete, distiroidismi, ecc.)

Procedure cliniche e diagnostiche valide per tutti i casi(sottolineate quelle eseguibili a livello di MMG)

Raccolta dei dati anamnestici ed esame obbiettivo

Effettuare anzitutto una accurata raccolta dell’anamnesi in particolare per infezioni o traumi recenti e per la presenza di familiarità per reumatismi infiammatori.

Informarsi sulla presenza di malattie cutanee, oculari, intestinali, allergie o fotosensibilità.

Identificare la tipologia dell’artrite (acuta, subacuta o cronica, evanescente, sostitutiva, aggiuntiva, inizio mono- o poliarticolare, segni generali associati, grado di impotenza funzionale conseguente) e la progressione nel tempo dell’i mpegno articolare.

Eseguire un attento esame obbiettivo generale e locale per accertarsi in primo luogo del carattere infiammatorio dell’artrite e per escludere patologie associate (cutanee, infettive, autoimmuni, tumorali, ecc.). Verificare come facevano gli antichi medici la presenza concomitante di “tumor, calor, rubor, dolor”.

Considerare il numero di articolazioni colpite all’esordio del quadro, la simmetria o meno delle sedi interessate e se l’impegno è prevalente agli arti inferiori. Il primo elemento è indice di gravità della forma, il secondo e il terzo possono indirizzare la diagnosi rispettivamente verso una forma artritica reumatoide o spondiloartritica.

Anche la gravità della compromissione funzionale articolare è un elemento importante, se il paziente è attendibile.

Escludere tumefazioni di tipo degenerativo artrosico (noduli alle mani di Heberden o Bouchard), e deformazioni ossee della stessa natura, ma non aventi caratteristiche infiammatorie.

Rilevare la presenza di eventuali deformità caratteristiche come quelle dell’artrite reumatoide (mani a colpo di vento, dita a collo di cigno, pollice a zeta, ecc.), l’artrosi primaria delle mani o la presenza di tofi gottosi nei padiglioni auricolari.

In presenza di un versamento del ginocchio (idrartro), soprattutto se non vi è una netta evidenza di “calor e rubor”, verificare la possibile concomitanza di noduli di Heberden o Bouchard alle dita delle mani e inviare il paziente appena possibile al Reumatologo più vicino perché venga estratto ed esaminato il liquido sinoviale (vedi oltre: esami di laboratorio).

Ispezionare sempre tutte le articolazioni incluse quelle della colonna analizzando e interpretando le possibili limitazioni funzionali riscontrate.

Verificare la presenza e le caratteristiche di eventuali manifestazioni cutanee o vascolari e chiederne ove occora l’identificazione da parte dello Specialista (psoriasi, eritema nodoso, porpora, Raynaud, ecc).

Controllare sempre, soprattutto nei giovani, la normale mobilità della colonna lombare per escludere una spondilite anchilosante iniziale.

Ricordarsi che nell’interpretazione di dati di laboratorio o strumentali che non collimano col quadro anamnestico e clinico, sono questi ultimi che devono avere sempre il sopravvento e non il contrario. Non conviene infatti fondare una diagnosi di artrite reumatoide o di reumatismo articolare acuto rispettivamente solo sulla positività del Fattore Reumatoide o del Titolo Antistreptolisinico.

Programmazione degli esami di laboratorio, radiologici e strumentali

a) esami di laboratorio.

Il Medico di Medicina Generale (MMG), solo in presenza  di un quadro che giudica infiammatorio, chiederà almeno i test di infiammazione (VES, PCR) e gli esami essenziali come emocromo, azotemia, glicemia, urine, transaminasi. Per quanto riguarda i test specifici o utili per alcune malattie reumatiche, è sufficiente che chieda il Ra-test (test per la ricerca del Fattore Reumatoide o FR) in presenza di una monoartrite o di una poliartrite simmetrica.

Nel sospetto di un idrartro del ginocchio (versamento articolare, in genere associato ad artrite infiammatoria, ma non rara in corso di artrosi), è indispensabile l’invio rapido al Reumatologo perché provveda all’esame del liquido sinoviale.

In questo caso quest’ultimo dovrà escludere, sulla base del conteggio dei leucociti e di un eventuale coltura del liquido stesso, che si tratti di una artrite settica, di una artrite da cristalli (che possono essere identificati al microscopio polarizzatore), di una comune artrite (reumatoide o spondiloartrite o psoriasica), o infine di una artrosi.

Starà poi allo Specialista Reumatologo approfondire le indagini di Laboratorio con esami come quelli che indagano la presenza di Autoanticorpi diversi dal FR.

In particolare egli si farà carico di chiedere, nel sospetto di una connettivite, gli autoanticorpi relativi (ANA, anti-DNA, anti-ENA, ACA, LAC), le frazioni del Complemento (C3, C4) ed altri accertamenti che riterrà opportuni (vedi oltre). Nel caso (oggi assai  raro) che sospetti un Reumatismo Articolare Acuto (RAA, Febbre Reumatica degli Autori anglosassoni) chiederà inoltre il titolo antistreptolisinico o lo strepto-test per accertare una recente infezione da streptococco delle prime vie respiratorie. Quest’ultimo esame è del tutto inutile in pazienti adulti o anziani che non abbiano precedenti di cardite reumatica con un vizio valvolare residuo.

b) Accertamenti radiologici e strumentali

Il MMG dovrà richiedere una radiografia (in qualche caso una ecografia) della regione colpita solo quando la sintomatologia osteo-articolare del paziente persiste da almeno 2-4 settimane, resiste ai farmaci sintomatici (analgesici/anti-infiammatori), è sicuramente di tipo infiammatorio, ovvero vi è nella storia personale del malato un precedente certo di tipo artritico, connettivitico o tumorale.

Negli altri casi, onde evitare costi non sempre necessari, la decisione sul tipo di esame da utilizzare, potrà essere demandata allo Specialista.

Rientrano in questo ambito molte delle indicazioni a effettuare una ecografia (periartriti, tendiniti, borsiti, cisti sinoviali, ecc.), una risonanza magnetica (bacino per lo studio delle sacro-iliache o delle anche, ginocchia, polsi, ecc), o una tomografia computerizzata (valutazione delle deformità o delle distruzioni ossee, studio della rima articolare sacro-iliaca e dei suoi margini, metastasi ossee, ecc.).

Vi sono infine casi più rari (sospetto di morbo di Paget poliostotico, di metastasi o di tumori primitivi del tessuto osseo) in cui lo Specialista ritiene opportuno prescrivere una scintigrafia ossea. In quest’ultimo caso chiederà una semplice “total body” se il quesito è esclusivamente osseo, oppure una “trifasica”, se è interessato a visualizzare anche la captazione tardiva del radioisotopo allo scopo di evidenziare una aumentata vascolarizzazione articolare o periarticolare per lo più di natura flogistica.

Da ultimo si potranno richiedere esami come la capillaroscopia periungueale per valutare la morfologia del letto capillare, così spesso alterato nel corso delle diverse malattie connettivali e in particolare in corso di sclerosi sistemica.

Questo esame è inoltre quasi sempre richiesto nella diagnostica della sindrome di Raynaud.

Anche la osteodensitometria, nella maggior parte dei casi è bene sia prescritta dal Reumatologo, in primo luogo per sfuggire alle frequenti pressioni dei malati, in secondo luogo per meglio interpretare i dati e decidere eventuali provvedimenti terapeutici.

Esami particolari come ecocardiodoppler, TC polmonare ad alta risoluzione, prove funzionali respiratorie, esofago baritato, manometria esofagea, ecc., possono essere richiesti in corso di sclerosi sistemica per valutare l’eventuale impegno viscerale.

L’identificazione precoce delle (mono-, poli-) artriti infiammatorie

Negli ultimi 5 anni, la letteratura reumatologica internazionale ha sottolineato l’importanza della diagnosi precoce delle artriti in quanto tale elemento è decisivo per ridurre l’handicap a distanza dovuto a ritardi diagnostici e terapeutici. In questo caso infatti la malattia articolare non trattata adeguatamente può determinare danni irreversibili alle strutture articolari nell’arco di poche settimane (artriti settiche) o di alcuni mesi (artrite reumatoide aggressiva).

Sul piano operativo si suggerisce ai MMG di inviare al più presto al Reumatologo più vicino quei pazienti con artrite che presentino le seguenti caratteristiche note come “red flags” o bandiere rosse:

- mono- o poliartrite persistente da almeno 12 settimane

- presenza di impegno infiammatorio simmetrico delle piccole articolazioni della mano e/o del piede

- presenza di rigidità articolare al mattino di durata > di 30 minuti

In questi pazienti la presenza di una marcata elevazione della VES e/o della PCR e quella di un elevato titolo del Fattore Reumatoide sierico rappresentano elementi di forte sospetto in senso artritico.

Analogo provvedimento va preso quando una lombalgia presenta un carattere   infiammatorio, cioè 3 o più delle seguenti caratteristiche:

- età giovanile ed insorgenza subdola del dolore

- rigidità mattutina della colonna > 30 minuti

- dolore notturno che induce risveglio nelle seconda metà della notte

- dolore che non cessa col riposo, ma migliora con gli esercizi

- presenza nella storia di ischialgie o sciatiche alterne

Ancora una volta la presenza di segni generali come astenia, febbre, calo ponderale ingiustificati o una VES elevata può avvalorare il citato sospetto.

Rientrerà poi tra i compiti del Reumatologo pianificare gli accertamenti necessari a chiarire la natura spondiloartritica, infettiva, tumorale, osteoporotica, ecc. del caso in esame.

Cenni sull’approccio terapeutico e conclusioni

La programmazione terapeutica delle artriti è compito del Reumatologo sia per quanto riguarda la scelta delle cosiddette terapie patogenetiche (che intervengono sul processo che sta alla base della malattia) che l’indicazione eventuale all’uso dei corticosteroidi, mentre spettano rispettivamente al MMG e al Fisiatra la gestione del trattamento sintomatico del dolore unitamente al monitoraggio dei farmaci patogenetici e il programma riabilitativo.

E’ sconsigliato prescrivere corticosteroidi fin dall’inizio per non inquinare i dati clinici e di laboratorio.

Il prerequisito per un idoneo trattamento è infatti come sempre una corretta diagnosi in quanto è questa a dettare le cure patogenetiche. Così se un versamento di ginocchio è artrosico ovvero gottoso oppure associato ad una artrite simmetrica delle mani (ad esempio reumatoide) i relativi trattamenti saranno totalmente diversi (rispettivamente condroprotettori e infiltrazioni locali, ipouricemizzanti, methotrexate, ecc.) e del tutto incompatibili fra loro.

Al contrario i sintomatici (somministrabili anche in attesa della diagnosi definitiva), non saranno molto diversi tra loro nei casi citati (analgesici puri, FANS tradizionali o coxibs).

Allo scopo semplicemente di ricordare i farmaci maggiormente in uso in reumatologia (recentemente integrati dall’avvento degli agenti biologici) e le loro indicazioni principali, li riportiamo in un’apposita tabella (Tabella 1) che li suddivide anche per categorie di appartenenza.

Tutti i farmaci indicati vanno costantemente associati ad una idonea terapia riabilitativa che riduca al minimo le conseguenze funzionali dell’artrite sull’apparato locomotore. Le altre cure fisiche e quelle termali, utili nelle forme degenerative artrosiche, hanno indicazioni più limitate in queste forme.

Inoltre in singoli pazienti il Reumatologo potrà decidere se utilmente impiegare farmaci per uso topico (ad esempio: infiltrazioni intra- o periarticolari corticosteroidee nelle artriti, lubrificanti articolari nelle artrosi)

In conclusione il sospetto o la certezza di trovarsi in presenza di un’artrite e non semplicemente di un “reumatismo” deve rappresentare per il MMG un segnale di relativa urgenza data la potenzialità invalidante di molte di queste affezioni. Il suggerimento di seguire alcune linee guida diagnostiche (reperibili anche sul sito: www.reumatologia.it) in genere con l’aiuto dello Specialista Reumatologo, può accorciare considerevolmente il percorso diagnostico-terapeutico di questi pazienti e ridurre al minimo il rischio di una compromissione a breve distanza della loro qualità di vita.

 

Riferimenti internet:

Società scientifiche: www.reumatologia.it (sito ufficiale SIR, Soc. Ital. di Reumatologia (per le linee guida, cliccare nella colonna di sinistra alla voce utilità; tutto il materiale è a disposizione degli interessati) www.rheumatology.org (sito ufficiale ACR statunitense)

Riviste: htpp://ard.bmj.com (Ann. Rheum Dis, inglese) htpp://www3.interscience.wiley.com/journal (Arthritis Rheum, statunitense) www.jrheum.com (J Rheumatology, canadese) 

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