Gli inibitori della pompa protonica possono ridurre l'efficacia della terapia con Clopidogrel

Redazione DottNet | 13/02/2009 17:30

farmaci pompa-protonica

La terapia con clopidogrel ( PLAVIX) rappresenta una delle più importanti innovazioni nel trattamento delle sindromi coronariche acute degli ultimi anni e permette di ridurre il tasso di reinfarti soprattutto dei pazienti trattati con angioplastica coronarica ed impianto di stent. Alcuni pazienti nonostante il trattamento combinato aspirina e clopidogrel presentano reinfarto e/o trombosi di stent. Il clopidogrel è un potente antiaggregante che viene somministrato come pro-farmaco.

Solo attraverso l'azione del citocromo P450 ed in particolare dell'isoenzima 2c19 il clopidogrel viene bioattivato e guadagna azione farmacologica. Vari studi sono stati effettuati per individuare i pazienti che non rispondono alla terapia con clopidogrel e tra questi lo studio canadese pubblicato questo mese sul Canadian Journal of Medecine. In particolare si è analizzata una casistica di circa 13000 infarti miocardici e circa 700 reinfarti. Si è osservato che i pazienti che contemporaneamente erano in trattamento con Clopidogrel ed inibitore della pompa protonica avevano il 23% di possibilità di avere un reinfarto rispetto ai pazienti in trattamento con il solo clopidogrel. Gli inibitori della pompa protonica inibiscono l'attività del CYP 450 2c19 ed interferiscono con la bioattivazione del clopidogrel. Solo il pantoprazolo, che non agisce sul Cyp 4502c19, non era associato a maggiore tasso di reinfarto. Lo studio presenta dei risvolti clinici pratici interessanti se si considera che la gran parte dei pazienti in trattamento con clopidogrel assume anche aspirina. Dato l'effetto gastrolesivo dell'aspirina sopratutto nei pazienti più anziani si aggiunge al trattamento un inibitore della pompa protonica ( così come suggerito anche dalle recenti linee guida). Dallo studio Canadese questa pratica andrebbe rapidamente corretta. La sostituzione di un nuovo inibitore della pompa protonica con il “vecchio” pantoprazolo” o con inibitore del recettore H2 ( Zantac) sono possibili soluzioni alternative. Lo studio segue il clamoroso ed improvviso arresto dello studio clinico multicentrico che valutava l'efficacia della monopillola clopidogrel-omeprazolo Cogent 1.
Bisogna precisare che lo studio Canadese è retrospettivo e non presenta elevata potenza statistica ma pone e le basi per un eventuale studio randomizzato.

Abstract