Legge Gelli: responsabilità professionale e medici di famiglia

Medlex | Redazione DottNet | 18/10/2017 12:39

La norma lascia spazio anche ai medici di medicina generale e ai loro rapporti con le Asl

Dopo la pubblicazione dell'intervista all'onorevole Gelli, molti ci hanno scritto chiedendoci la relazione tra la nuova norma e i medidi di famiglia. In che termini la asl deve rispondere anche dei danni provocati dai medici di famiglia, che certamente si muovono in termini di sostanziale autonomia rispetto alla struttura? E in che misura quest’ultima deve effettivamente provvedere a fornir loro una copertura assicurativa diretta? La risposta a queste domande è essenziale per definire il perimetro dell’obbligo assicurativo e andrà fornita in sede di scrittura dei decreti attuativi, che dovranno individuare i clusters di soggetti del rischio professionale per i quali deve rispondere la struttura. 
 
In attesa della decretazione occorre distinguere due aspetti.
Quanto al tema della responsabilità, la Corte di Cassazione aveva già recentemente affermato - si legge su QS -, con un'interpretazione del tutto innovativa, la responsabilità dell'ASL ex art. 1218 c.c. per l'errore compiuto dal medico con essa convenzionato (sentenza n. 6243 del 27 marzo 2015).
 
In quella vertenza, i giudici di primo grado – rimanendo aderenti all’orientamento in quel tempo maggioritario – avevano invece escluso la responsabilità dell’ASL ex art. 1228 c.c., ritenendo che gli obblighi assunti dal Servizio Sanitario Nazionale nei confronti dei cittadini abbiano un contenuto meramente organizzativo, non avente ad oggetto la prestazione professionale gravante invece esclusivamente sul medico.
 
Neppure era sostenibile, secondo la corte territoriale, l’applicazione del c.d."contatto sociale" poiché nei rapporti tra il medico di base ed il paziente, l’ASL rimane interamente esclusa non avendo nessun rapporto diretto con il paziente che richiede la prestazione professionale al medico di base, né alcun potere di vigilanza, di controllo o di direzione sull’attività di quest’ultimo; attività che viene esercitata in piena autonomia alla stregua di quella di un libero professionista.
 
La Corte di Cassazione giunge invece a conclusioni opposte e ribaltate, prendendo le mosse da un’attenta lettura della legge n. 833/78, la quale dando effettività al precetto costituzionale di cui all’art. 32 Cost., mira a garantire i livelli minimi ed uniformi delle prestazioni sanitarie che devono essere assicurate ai cittadini, includendo "l’assistenza medico-generica" (art. 14 comma 3, lett h)). tra le prestazioni " curative " (così espressamente definite dal combinato disposto degli artt. 19 e 25 della legge 833/78) che il SSN spettano alle Unità sanitarie locali .
 
In forza delle suddette disposizioni, la prestazione medico-generica avviene sia in forma ambulatoriale che domiciliare nei confronti del cittadino "iscritto in singoli elenchi periodicamente aggiornati presso l’unità sanitaria locale" nel cui territorio lo stesso ha la residenza ed è prestata dal personale dipendente del servizio pubblico (laddove l’assetto organizzativo delle USL lo consenta) o dal personale con esso convenzionato.
 
Da un lato quindi l’utente,  nella scelta del proprio medico di fiducia, è chiamato a optare tra il medico pubblico dipendente operante nelle USL (divenute ASL) o il medico convenzionato operante nel comune di residenza dell’utente del S.S.N.; dall’altro lato, il medico viene selezionato sulla base di parametri definiti da accordi regionali ed iscritto in appositi elenchi e viene remunerato direttamente dall’ASL; nessun obbligo remunerativo sussiste invece in capo all’utente ed anzi il pagamento anche parziale della prestazione professionale da parte di quest’ultimo comporta il venir meno del rapporto di convenzionamento con il S.S.N.
 
Alla luce della normativa in esame, osservano i giudici di legittimità, riporta QS, la scelta del medico convenzionato per l’assistenza medico-generica deve avvenire nei confronti della ASL che cura la tenuta degli elenchi dei medici con i quali ha instaurato lo specifico rapporto di convenzionamento, rapporto che si distingue per le sue peculiarità da quello di lavoro subordinato ma anche da quello del libero professionista, poiché, pur svolgendosi in autonomia e su un piano di parità, è diretto a soddisfare le finalità istituzionali del S.S.N..
 
La prestazione professionale del medico convenzionato sì iscrive dunque nel momento esecutivo di un obbligo preesistente derivante dalla legge che grava esclusivamente sull’ASL e non anche sul medico convenzionato, del cui operato l’ASL si sia avvalso per adempiere alla propria obbligazione e di cui è responsabile ai sensi dell’art. 1228 c.c.
 
La legge Gelli ha recepito tale indirizzo e lo ha fatto sostanzialmente proprio.  In questo senso va letto, infatti, l’art. 7 comma 2, nella parte in cui esplicitamente afferma la responsabilità dell’ente per le prestazioni svolte in regime di convenzione con i Servizio sanitario nazionale.
 
Meno chiaro -  e non del tutto condiviso tra i primi commentatori della norma – è se (ferma la responsabilità strutturale ex art. 1228 c.c.) i mmg ed i pediatri di libera scelta rispondano in via extracontrattuale e debbano essere garantiti assicurativamente dal SSN. L’impostazione normativa sembra deporre in questo senso, e tale pare dunque l’interpretazione più accreditata. Senonchè la spiccata vocazione libero professionale della loro attività (per come svolta in concreto) ha indotto qualcuno a sostenere la loro responsabilità contrattuale ed il correlativo obbligo di assicurarsi in proprio.
 
Al netto di tale questione, dai contorni forse ancora un poco opachi, rimane la dirompente affermazione della responsabilità contrattuale delle Asl per il fatto dei propri medici convenzionati.  Ma tale essendo lo stato dell’arte, come conciliare tale gravosa responsabilità con la situazione di governo del rischio clinico, per come oggi si presenta? O meglio: come consentire alla Asl di gestire il rischio clinico   presso gli studi, indubbiamente autonomi, dei mmg? Come andranno comunicati e ricercati gli eventi avversi e gli eventi sentinella prodotti in quegli studi? Quale potere direttivo avrà la Asl nei confronti del MMg per la prevenzione e la gestione di tali eventi? Quale tipo di formazione dovrà organizzare la Asl ai sensi del disposto del comma 539 della legge 208/2015?
 
Tra le pieghe di tale aspetto della riforma Gelli (sin qui non adeguatamente considerato) si annida dunque uno dei punti più dolenti della sanità territoriale: il rapporto tra strutture sanitarie pubbliche e MMG, proprio in considerazione della autonomia che connota la loro attività clinica.
 
La gestione del rischio clinico rappresenta il core di qualunque attività clinica.Nel caso del MMG la gestione del rischio da parte della Asl dovrebbe estendersi alla gestione dei percorsi territoriali di prevenzione e di continuità di cura. Sotto questo profilo, a fronte di uno sforzo organizzativo notevole ma necessario per la sanità italiana, la ferma direzione intrapresa dalla legge Gelli potrebbe costituire una grande opportunità.
 
Perché se di responsabilità deve trattarsi, alla Asl dovrà darsi la possibilità di governarne i fattori di rischio. E ribaltando l’angolo visuale, la stessa Asl non potrà essere considerata responsabile ove non posta in condizione di cogestire il processo di prevenzione e cura, in stretta sinergia con i MMG. Sotto questo versante, potrebbe aprirsi una nuova stagione di raccordo nei processi di cura tra ospedale e territorio, che sola giustificherebbe la responsabilità, e il connesso obbligo assicurativo, a carico della Asl.

Fonti: Maurizio Hazan Avvocato, Vice Presidente Melchiorre Gioia Tiziana Frittelli Direttore generale Policlinico Tor Vergata e vice presidente Federsanità Anci, QS

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