Angioplastica con stent in pazienti in fibrillazione atriale: quale trattamento anticoagulante?

Cardiologia | Redazione DottNet | 04/08/2008 13:12

Ecco un articolo interessante su un argomento di grande interesse clinico e pratico: come trattare pazienti con fibrillazione atriale che sono sottoposti ad angioplastica coronarica ed impianto di stent?

Sappiamo infatti che la riduzione degli eventi embolici in pazienti con fibrillazione atriale cronica si ottiene con il trattamento anticoagulante orale con dicumarolici e che invece Clopidogrel ed aspirina sono necessari in pazienti che hanno impiantato stent coronarici. Come affrontare la terapia di dimissione di questi pazienti? Lo studio osservazionale presentato è stato pubblicato su JACC ed ha valutato gli eventi clinici a distanza di 426 pazienti con fibrillazione atriale cronica trattati con stent coronarici. Le malattie concomitanti erano ben distribuite tra i due gruppi e si è notata una alta percentuale di pazienti ipertesi ( 70%) e diabetici (40%) rispetto alla popolazione tipica degli studi sulla rivascolarizzazione con stent. Il trattamento anticoagulante ed antiaggregante alla dimissione ha definito i gruppi di studio. Il 40% dei pazienti è stato dimesso con la terapia combinata Aspirina- Clopidogrel, il 50% era trattato con la triplice (Aspirina-Clopidogrel-Dicumarolico). Al follow up sono stati registrati tutti gli eventi avversi gravi, gli episodi emorragici e gli strokes. E' stato registrato un numero elevato di eventi avversi 36% con circa il 12% di complicanze emorragiche serie, tromboembolie nel 4% ed una mortalità totale del 22%. Alla analisi multivariata il non trattamento con dicumarolico era associato ad una maggiore mortalità rispetto ai pazienti non trattati (3.3% di rischio relativo). Alla analisi di regressione il non trattamento con dicumarolico e l'età erano correlati alla mortalità. Gli autori concludono che i pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a stenting sono ad alto rischio di eventi avversi e di mortalità al follow up soprattutto per le comorbidità associate. In questi pazienti è auspicabile il trattamento con dicumarolico perchè riduce la mortalità e, nel caso di ridotto rischio emorragico si consiglia la triplice terapia ASA- Clopidogrel- Dicumarolico.
Tenendo conto di queste osservazioni bisogna valutare bene l'indicazione all'impianto di stent medicati in questi pazienti preferendo in genere gli stent “bare” ossia non medicati. Infatti gli stent medicati, in generale, richiedono prolungati trattamenti con l'associazione ASA-Clopidogrel rispetto agli stent bare e quindi si espone il paziente che deve assumere dicumarolico ad un rischio emorragico importante per un tempo maggiore. Lo studio clinico è osservazionale e non randomizzato e quindi le sue conclusioni vanno interpretate con cautela ma saranno di certa utilità per il “decision making” del cardiologo clinico.
 

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