Così l'intramoenia in Italia: la visita cardiologica la più richiesta. In crescita i ricavi. Rapporto Agenas

Tornano a salire nel 2021 i ricavi dall’attività intramoenia nel 2021. In totale si tratta di 1,087 mld di euro rispetto agli 816 mln del 2020. Quindi dopo l’anno clou della pandemia i ricavi sembrano tornare ai livelli dell’era pre Covid. Stabile rispetto al 2020 il numero dei medici che esercita l’Alpi: nel 2021 sono stati 45.302 rispetto ai 45.434 del 2020. Allargando la fascia temporale si nota però come rispetto al 2013 sia il 18% in meno il numero di medici che la esercita (-10.198). Nell’anno 2021, in media, nel Servizio Sanitario Nazionale, il 42,7% dei Dirigenti medici, a tempo determinato e a tempo indeterminato con rapporto esclusivo, esercita la libera professione intramuraria (pari al 38,6% del totale Dirigenti medici). È quanto emerge dalla nuova Relazione al Parlamento appena pubblicata dal Ministero della Salute.

Stabile nel 2021 il numero dei medici che esercita l’Alpi. Il numero di medici che esercita ALPI passa da 55.500 unità relative all’anno 2013 a 45.434 unità nel 2020 e si “assesta” a 45.302 unità nell’anno 2021 facendo registrare un decremento trascurabile, pari a sole 132 unità rispetto all’anno precedente, a fronte di una diminuzione media annua di circa 1.500 unità registrata nel periodo considerato. In ogni caso, dal 2013 al 2021, il numero di medici che esercita ALPI è diminuito in valore assoluto di 10.198 unità ossia di oltre 18 punti in termini percentuali. Tuttavia, il confronto temporale dei dati è maggiormente significativo e metodologicamente più corretto se, anziché considerare i valori assoluti, si analizza la serie storica del rapporto tra medici che esercitano l’attività libero professionale intramuraria ed il totale medici dipendenti delle strutture sanitarie del SSN. Il rapporto così calcolato passa da un valore pari al 46,1% relativo all’anno 2013 a quota 38,6% dell’anno 2021 facendo registrare una flessione importante.

Il 38,6% dei dirigenti medici la esercita. Nell’anno 2021, in media, nel Servizio Sanitario Nazionale, il 42,7% dei Dirigenti medici, a tempo determinato e a tempo indeterminato con rapporto esclusivo, esercita la libera professione intramuraria (pari al 38,6% del totale Dirigenti medici). L’analisi dei dati pervenuti conferma anche quest’anno un’estrema variabilità del fenomeno tra le Regioni, sia in termini generali di esercizio dell’attività libero professionale intramoenia, sia in termini specifici di tipologia di svolgimento della stessa con punte che superano quota 50% nelle Regioni Valle d’Aosta (61%), Liguria (54%), Veneto (53%), Piemonte (53%) e Lombardia (51%). Viceversa, il rapporto tra medici che esercitano l’ALPI sul totale dei medici in esclusività, tocca valori minimi in Regioni come Sicilia (31%), Campania (30%) Sardegna (25%), Molise (24%) e nella Provincia Autonoma di Bolzano (14%). In generale, al di sotto della media nazionale si collocano gran parte delle Regioni meridionali ed insulari.

Svolge l’Alpi il 60% dei professori universitari. I dati registrati sui professori e ricercatori universitari operanti presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale nel corso degli ultimi monitoraggi, mostrano un trend altalenante. In particolare, rispetto al totale, la quota di universitari che esercita la libera professione intramuraria sale dal 60,9% del 2015 al 65,4% nel 2016, mentre diminuisce significativamente dal 2016 al 2018 per poi aumentare nuovamente nei due anni successivi e, sostanzialmente, stabilizzarsi nell'anno 2021. In particolare, nel 2021 la percentuale di universitari che esercita ALPI rappresenta il 60,4% del totale professori e ricercatori universitari.

Presentato nei giorni scorsi anche  l'ultimo rapporto Agenas che monitora i tempi di attesa e i volumi delle prestazioni libero professionali in intramoenia (clicca qui per scaricare il documento completo). Il documento presenta i dati dei quattro monitoraggi svolti in modalità ex ante (al momento della prenotazione) delle prestazioni prenotate in attività libero professionale nell’anno 2021 (gennaio, maggio, luglio, ottobre). Le quattro rilevazioni si sono svolte secondo le “Linee Guida per il monitoraggio ex ante delle prestazioni prenotate in ALPI” predisposte da AGENAS in collaborazione con il Ministero della Salute, Cittadinanzattiva, Istituto Superiore di Sanità ed esperti delle Regioni e Provincie Autonome in materia di liste di attesa e ALPI. Ogni rilevazione misura l’attività di prenotazione, riferita a 69 prestazioni, di una settimana indice.

Monitoraggi di gennaio, maggio, luglio e ottobre 2021 La rilevazione delle prenotazioni in ALPI, effettuate nei monitoraggi di gennaio, luglio, maggio e ottobre 2021, ha evidenziato che la maggior parte delle richieste (circa il 78% del totale) riguardano le visite specialistiche; di contro il 22% di prenotazioni riguarda le prestazioni diagnostiche. Le visite più prenotate in intramoenia sono: la visita cardiologica (9.166 prenotazioni a gennaio, 11.194 prenotazioni a maggio, 8.858 a luglio e 11.840 ad ottobre), la visita ginecologica (9.154 prenotazioni a gennaio, 8.792 a maggio, 7.785 a luglio e 10.451 ad ottobre) e la visita ortopedica (6.293 prenotazioni a gennaio, 8.493 a maggio, 7.735 a luglio e 9.549 ad ottobre). Per quanto riguarda le prestazioni strumentali, quelle maggiormente richieste sono l’elettrocardiogramma (4.684 prenotazioni a gennaio, 6.069 a maggio, 4.820 a luglio e 6.669 ad ottobre), l’ecografia monolaterale e bilaterale della mammella (1.605 prenotazioni a gennaio, 1.659 a maggio, 1.477 a luglio e 2.100 ad ottobre), l’ecografia all’addome inferiore, superiore e completo (1560 prenotazioni a gennaio, 2.163 a maggio, 1.835 a luglio e 2.430 ad ottobre) e la mammografia monolaterale e bilaterale (1.457 prenotazioni a gennaio, 1.514 a maggio, 1.174 a luglio e 1.675 ad ottobre). Confrontando i dati a livello nazionale nei 4 monitoraggi:

circa il 59% delle prenotazioni ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni;

circa il 29% delle prenotazioni viene fissato tra gli 11 e i 30/60 giorni (a seconda che si tratti di una visita specialistica o di una prestazione strumentale);

solo per il 13% delle prenotazioni si deve attendere oltre i 30/60 giorni.

La mammografia si conferma essere la prestazione che registra invece la percentuale più bassa di prenotazioni entro i 10 giorni (mammografia monolaterale 40%, mammografia bilaterale 40%), seguito dalla visita endocrinologica (42%), dalla ecografia bilaterale della mammella (47%) e fotografia del fundus (47%). L’osservazione delle medie dei tempi di attesa delle prestazioni prenotate nelle settimane indice (gennaio, luglio, maggio ed ottobre 2021), per alcune prestazioni più critiche, mostra come, dopo un peggioramento riscontrato a luglio 2021, ci sia stato un netto miglioramento nella settimana indice di ottobre 2021.

Luogo di erogazione dell’attività libero professionale Considerando i quattro monitoraggi insieme (gennaio, luglio, maggio e ottobre 2021) l’89% delle prestazioni viene erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, l’11% esternamente all’azienda ma secondo le tipologie previste (studi privati collegati in rete o presso altre strutture pubbliche previa convenzione). Solo un residuale 1% di attività viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete. Tale criticità è circoscritta in quattro Regioni (Campania 1%, Lazio 1%, Piemonte 3% e Sicilia 3%). Agende di prenotazione (gennaio, luglio, maggio e ottobre 2021) A livello nazionale nel 2021, si rileva che la maggior parte delle prenotazioni viene effettuata attraverso agende gestite dal sistema CUP (con percentuali superiori al 90% in tutti i monitoraggi). In particolare, nel 2021, si conferma che 11 Regioni/PA (Basilicata, Friuli-Venezia Giulia, Marche, Molise, PA di Bolzano, PA di Trento, Piemonte, Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aosta) utilizzano esclusivamente l’agenda gestita dal sistema CUP. Per 5 Regioni (Calabria, Emilia-Romagna, Lazio, Sardegna e Sicilia) si registrano prenotazioni attraverso il CUP per circa l’80% del totale.

Volumi di prestazioni ambulatoriali erogate nei due semestri 2021 L’analisi dettagliata dei volumi di prestazioni a livello aziendale consente di monitorare l’equilibrio del rapporto tra l’attività erogata in ALPI e quella erogata in regime ISTITUZIONALE. Tale rapporto non deve superare il 100%. In 16 regioni su 21 si rileva almeno una situazione in cui il suddetto rapporto è superiore a 100% soprattutto nell’ambito della visita e dell’ecografia ginecologica. Dall’analisi dei volumi relativi alle prestazioni ambulatoriali, monitorate nel PNGLA, del I e II semestre 2021, emerge che il rapporto tra i volumi di visite specialistiche erogate in ALPI e i volumi di quelle erogate in regime ISTITUZIONALE registra, a livello nazionale, valori compresi tra il 3% (visita fisiatrica e visita oncologica) e il 30% (visita ginecologica), mentre quello tra i volumi di prestazioni diagnostiche ha valori compresi tra l’1% (TC, elettrocardiogramma dinamico (holter), elettromiografia, ecografia monolaterale della mammella, fotografia del fundus, mammografia monolaterale, RM, altri test cardiovascolari da sforzo) e il 40% (ecografia ginecologica). La prestazione più erogata in ALPI, come per il 2020, risulta essere la visita cardiologica (541.820) seguita dalla visita ginecologica (463.667), da quella ortopedica (397.709), dalla visita oculistica (300.916) e dall’elettrocardiogramma (330.354). Nel 2021 l’elettrocardiogramma (3.939.159) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita, dalla visita oculistica (3.825.384), dalla visita ortopedica (3.516.476), dalla TC (3.417.724) e dalla visita cardiologica (3.410.645). Nel complesso, dopo una forte riduzione dei volumi sia in istituzionale sia in Alpi registrata dal 2019 al 2020, dovuto all’emergenza Covid, emerge un netto recupero delle prestazioni; nello specifico nel 2019 le prestazioni erogate in Alpi erano 4.765.345 e quelle in istituzionale erano 58.992.277, nel 2020 quelle erogate in Alpi 3.204.061 mentre quelle erogate in istituzionale 43.398.623, nel 2021 quelle erogate in Alpi 4.229.140 mentre quelle erogate in istituzionale 57.675.542.

Volumi di prestazioni di ricovero erogate nei due semestri 2021 Il Piano Nazionale del Governo delle Liste di attesa (PNGLA) 2019-20211 prevede anche il monitoraggio dei ricoveri programmati, effettuati presso tutte le strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate. Il cittadino può decidere di orientarsi verso un ricovero in regime istituzionale o in ALPI in relazione alla propria scelta e non per effetto dei lunghi tempi di attesa. Dall’analisi dei volumi delle prestazioni di ricovero eseguite in attività libera professione e quelle effettuate in attività istituzionale, emerge che le Regioni che erogano più prestazioni in ALPI sono la Campania, l’Emilia-Romagna, il Lazio e la Lombardia. L’analisi dei volumi di ricoveri a livello aziendale consente di monitorare l’equilibrio del rapporto tra le attività erogata in ALPI e quella erogata in regime istituzionale rappresentato attraverso i box plot. Per tutti i DRG analizzati, per i quali si rileva almeno un caso in cui il rapporto percentuale tra Alpi e istituzionale supera il 100%, è sempre presente una struttura della Campania. Gli interventi chirurgici per i quali si registra maggiore concentrazione di strutture che superano il 100% sono la rinoplastica e l’intervento per l’ernia inguinale e femorale senza CC.

Spazi interne alle aziende: non in tutte le Regioni sono offerti spazi idonei. La presente rilevazione ha innanzitutto verificato la disponibilità di spazi interni alle Aziende rilevando che: − tutte le Aziende di 8 Regioni/Province autonome (Abruzzo, Friuli-Venezia Giulia, Molise, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Toscana, Valle d’Aosta, Veneto) garantiscono a tutti i dirigenti medici spazi idonei e sufficienti per l’esercizio della libera professione intramuraria (parimenti alla rilevazione del 2020) − in 2 Regioni (Puglia e Sicilia) gli spazi interni sono garantiti da una percentuale di Aziende che oscilla tra il 51% e l’89%; − in 10 Regioni (Basilicata, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Sardegna) la percentuale di Aziende che garantisce spazi interni idonei e sufficienti a tutti i dirigenti medici si attesta su valori compresi tra il 1% e il 50%; − Solo in Umbria nessuna Azienda garantisce a tutti i dirigenti medici spazi idonei e sufficienti per l’esercizio della libera professione intramuraria.

Sempre in media, con riferimento all’anno 2021, l’83% dei Dirigenti medici esercita l’ALPI esclusivamente all’interno degli spazi aziendali (inclusi gli spazi in locazione che, ai fini della rilevazione, erano da considerarsi propriamente spazi aziendali), l’8,2% circa esercita al di fuori della struttura ed l’8,8% svolge attività libero professionale sia all’interno che all’esterno delle mura aziendali (ad esempio attività in regime ambulatoriale svolta presso il proprio studio professionale ed attività in regime di ricovero svolta all’interno degli spazi aziendali).

Al 31/12/2021 le percentuali maggiori di attività intramoenia svolta “esclusivamente all’esterno” si registrano in Campania (33% su totale ALPI), Basilicata (25%), Lazio (24%), Piemonte (20%), Umbria (16%), Calabria (12%) e Sardegna (11%), mentre l’ALPI esercitata al di fuori delle mura è pressoché assente o nulla in Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Marche, Molise, Toscana, Veneto e nelle P.A. di Trento e Bolzano. “l monitoraggio – si legge - per l’anno 2021 mostra ancora qualche criticità per quel che concerne l’esercizio della libera professione al di fuori delle mura aziendali, tuttavia l’evidenza principale è un netto avanzamento del percorso che porta al completo adeguamento alla normativa vigente”.

Infrastruttura di rete: solo il Molise è inadempiente. Il monitoraggio del 2020 ha focalizzato – in primo luogo – l’attenzione sullo stato dell’arte dell’attivazione dell’infrastruttura di rete presso le Aziende, osservando che: − in 14 Regioni/Province autonome (Basilicata, Campania, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Marche, Piemonte, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Sardegna, Toscana, Umbria, Valle d'Aosta, Veneto) tutte le Aziende hanno dichiarato di aver attivato l’infrastruttura di rete ; − in 3 Regioni (Calabria, Lazio, Puglia) la percentuale di Aziende adempienti è compresa tra il 90% e il 94,4%; − nei restanti contesti (Abruzzo, Lombardia, Sicilia) si rilevano percentuali di adempienza che variano tra il 75% e l’88,9% delle aziende; − la Regione Molise anche per il presente monitoraggio risulta inadempiente

Ricavi tornano sopra il miliardo di euro. Dai dati economici-finanziari delle AUSL e delle AO è possibile studiare l’andamento della spesa per prestazioni erogate in regime di intramoenia. L’analisi della serie storica dei ricavi complessivi della libera professione intramuraria evidenzia un trend in lieve aumento nell’anno 2016, da una flessione nell’anno 2017 (- 3% circa rispetto all’anno precedente), mentre il dato relativo all’anno 2019 conferma l’inversione di tendenza già registrata nel 2018.  Nel 2020, invece, si assiste ad una nuova e significativa diminuzione, dovuta probabilmente alla pandemia da COVID.19 (-28%). I ricavi complessivi per prestazioni ALPI nel 2020, infatti, risultano pari a 816.934 migliaia di euro, ossia oltre 335.135 milioni di euro in meno rispetto all’anno 2019 (la diminuzione è pari in termini percentuali -29.1% in solo un anno). Tuttavia, dopo l’importante flessione del 2020, nel 2021 il trend torna in linea con gli anni precedenti: i ricavi totali risultano pari a oltre 1 milione di euro, con un incremento rispetto all’anno precedente del 33%. Rapportando il valore di tali ricavi alla popolazione residente al 1° gennaio di ciascun anno, la lettura dei dati può essere fornita in termini di spesa pro-capite che passa da 18,5 euro/anno per il 2016 a 13,7 euro/anno nel 2020 con un andamento altalenante che rispecchia quello seguito dalla serie storica dei ricavi complessivi ed ancora una volta un assestamento del dato intorno ai 18 euro/anno nel 2021 (Graf. 2). Per quanto riguarda i costi, fino all’anno 2019 si assiste a delle leggere oscillazioni, con una variazione media del +0.8%. L’ incremento è inferiore a quello registrato per i ricavi nei medesimi anni di riferimento e, pertanto, la differenza tra le due grandezze (ricavi e costi), ossia il saldo per prestazioni intramoenia, aumenta significativamente negli ultimi anni, passando da 224.643 migliaia di euro del 2017 a 257.169 migliaia di euro nel 2019 con un incremento complessivo pari a circa 14,5 punti percentuali. Nel 2020, però, si assiste ancora una volta ad un brusco decremento dei costi (-27.4%, pari a oltre 245milioni di euro) al quale si aggiunge un decremento dei ricavi del -29.1%, che conducono ad un saldo di 167.566 migliaia di euro, di quasi il 35% più basso rispetto al saldo del 2019. Tale inversione di tendenza è quasi sicuramente da attribuire al periodo storico, fortemente influenzato dalla pandemia da COVID-19 e nel 2021, infatti, si ristabiliscono i livelli di precedenti al 2020 con una forte impennata dei costi (+31.2%) e dei ricavi (+33.1%).