Caso clinico: Emorragia subaracnoidea

| 10/07/2009 09:42

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Le malattie cerebrali vascolari (MCV) rappresentano un capitolo della neuropatologia che si è notevolmente ampliato negli ultimi anni, non solo per le nuove acquisizioni fisiopatologiche sul circolo cerebrale e sui suoi disturbi, ma soprattutto per i progressi che le tecniche microneurochirurgiche hanno permesso di realizzare sia nel campo della terapia delle lesioni, malformazioni ed anomalie dei vasi cerebrali, sia nel campo delle turbe encefaliche di circolo, anche di tipo ischemico, per le quali, fino a qualche anno fa, non era prevedibile un trattamento chirurgico che avesse per obiettivo anche i piccoli vasi cerebrali.

Le MCV sono le ischemie e le emorragie e si manifestano clinicamente con il quadro dell’ictus o apoplessia cerebrale, una sindrome cerebrale acuta che può determinare la morte o difetti focali permanenti.

Presentazione del caso

F.G., ha 42 anni di età, falegname, coniugato con due figli. Modico fumatore, tre-quattro caffè al giorno e, saltuariamente assume alcolici. Russatore con riferiti episodi di apnea notturna. Nel 1999 riscontro di artrite psoriasica e dal 2001 al 2003 ha assunto terapia con Metotrexate. Nel 2005, per ripresa della sintomatologia artralgica, viene consigliato di assumere nuovamente tale farmaco. Nel 2001 episodi di dolore toracico atipico, per i quali ha eseguito radiografia torace: nella norma; ECG: PQ corto; Holter cardiaco 24h: rari brevi episodi di ritmo atriale ectopico prevalentemente notturni.
L’esordio della sintomatologia è stato un acuto deficit ipostenico agli arti di sinistra, dopo manovra di Valsala, regredito nell’arco di 10 minuti e successivo subentro di cefalea nucale con offuscamento del visus, rachialgia e malessere generale. Non viene riferita perdita di coscienza, ma riferisce un deficit perimetrico bilaterale interessante le due metà dx del campo visivo.
Ricoverato in un reparto di Neurologia, nelle prime 48 ore il paziente presenta un lieve stato confusionale con obnubilamento del sensorio e disorientamento spazio-temporale, successivamente ha avuto una progressiva regressione della sintomatologia. I valori della PA, risultati da misurazioni manuali trigiornaliere, sono sempre risultati nella norma (media 130/75 mmHg), il paziente è sempre stato apiretico.
L’EON ha evidenziato un lieve sottoslivellamento dell’arto inferiore di sx in Mingazzini II e parziale deficit emianopsico a dx. Il segno di Lasègue debolmente positivo. E’ stato sottoposto a prelievo ematochimico: emocromo, VES, PCR, TSH, FT3, FT4, ENA, ANA, ANCA, Fattore Reumatoide, Proteina C e S della coagulazione, Antitrombina III, Anticorpi anti-cardiolipina, TAC cranio, Rx torace, visita cardiologica, ecocardiogramma e ecocolordoppler TSA, tutti risultati nella norma. La TAC cerebrale, tuttavia, evidenzia due aneurismi, uno dei quali ha provocato un’emorragia subaracnoidea per la presenza di sangue libero negli spazi sub-aracnoidei, pertanto, il paziente è stato sottoposto ad intervento neurochirurgico di svuotamento della raccolta ematica.


Discussione e conclusioni

Per ischemia cerebrale si intende la riduzione o l’abolizione permanente o transitoria del flusso ematico in un determinato distretto vascolare dell’encefalo e si manifesta clinicamente con difetti neurologici focali ad esordio acuto, di durata variabile. Fra le cause di ischemia cerebrale l’arteriosclerosi occupa il primo posto. Vengono poi le cardiopatie, le lesioni vascolari su base artritica, tossica o discrasia; infine, in percentuale molto bassa, i traumi del collo o del cranio. Fra le concause o fattori predisponenti o “di rischio” ricordiamo l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, il diabete ed il tabagismo.
Per emorragia cerebrale si intende comunemente il verificarsi di fatti emorragici a livello dell’encefalo. Le emorragie cerebrali possono essere ad etiologia traumatica o non traumatica. Le prime sono sempre di interesse neurochirurgico e rientrano nel capitolo dei traumi cranio-encefalici. Le emorragie cerebrali non traumatiche non sempre sono di interesse neurochirurgico; esse lo divengono in modo perentorio tutte le volte in cui, ad un certo momento del loro decorso anatomo-clinico, la guarigione del paziente dipende o possa dipendere anche dalla evacuazione del sangue travasato. Le emorragie cerebrali non traumatiche comprendono sia le emorragie sintomatiche che le emorragie spontanee. Le prime rappresentano la manifestazione anatomo-clinica di una situazione morbosa indipendente, precedente o concomitante. Le seconde invece riassumono in sé tutta l’essenza della malattia e non sono riportabili a nessuna causa evidenziabile.
Le emorragie cerebrali sintomatiche comprendono a) tutte le forme secondarie a malformazioni ed anomalie vasali, quali gli angiomi e gli aneurismi; b) le forme secondarie a neoplasie primitive o metastatiche dell’encefalo; c) le forme secondarie ad arteriosclerosi o ad altro tipo di vascolopatia cerebrale acquisita; d) le forme secondarie a malattie generali o sistemiche, come le discrasie, le emopatie, le diatesi emorragiche, gli stati tossinfettivi, ecc.
Possiamo distinguere: 1) le emorragie spontanee subacute e croniche del cervello (o ematomi intracerebrali spontanei); 2) le emorragie intracerebellari; 3) le emorragie subaracnoidee e cerebro-meningee.
Per emorragia subaracnoidea (ESA) e/o cerebro-meningea si indica un fatto emorragico che si verifichi esclusivamente a livello degli spazi sub-aracnoidei oppure contemporaneamente in questi spazi e nel parenchima nervoso. Talvolta è possibile che gli spazi subaracnoidei siano raggiunti indirettamente dal sangue attraverso le cavità ventricolari.
Le emorragie subaracnoidee e cerebro-meningee sono dovute solitamente ad aneurismi e ad angiomi artero-venosi dell’encefalo, raramente del midollo, e riconoscono solo in una modesta percentuale di casi un’etiologia di carattere medico come le emopatie, le diatesi emorragiche e gli stati tossinfettivi; talora si verificano in presenza di forme tumorali cerebrali. In una variabile percentuale di casi nessun fattore eziologico è evidenziabile.
Non sono ben definiti i fattori che portano al verificarsi di un’emorragia subaracnoidea. Nei casi di malformazione encefalica vascolare, l’emorragia segue la fessurazione o la rottura di questa, spesso favorita da presumibili variazioni acute della pressione arteriosa in rapporto con sforzi fisici, rapporti sessuali, specie nei maschi, defecazione, emozioni violente, ecc.
In queste forme di emorragia, il sangue travasato può essere in scarsa quantità e provocare solo una modesta soffusione locale del parenchima cerebrale, diluendosi poi nel liquor. Nei casi di emorragia più importante si possono realizzare delle raccolte ematiche locali, ma il sangue può anche diffondersi a calotta su tutto un lobo o un emisfero cerebrale. A volte il flusso di sangue rompe l’aracnoide e invade lo spazio sottodurale.
Il quadro clinico delle emorragie sub aracnoidee si instaura acutamente, in pieno benessere, ma può essere preceduto per qualche ora o per qualche giorno da segni prodromici non caratteristici, il cui significato appare chiaro soltanto “a posteriori”; si tratta di cefalea gravativa, dolori retro-oculari, malessee indefinito. La cefalea è violenta, a colpo di bastone, localizzata in sede frontale, ma più spesso in sede nucale, lateralizzata o no. La cefalea è spesso così violenta da causare stordimento; ad essa si associa quasi subito vomito, ma questo può comparire anche successivamente. Immediatamente dopo, con un andamento più o meno rapido, si instaura una compromissione dello stato della coscienza che può arrivare fino al coma più profondo ed essere seguito da morte nel giro di qualche minuto, di qualche ora o di qualche giorno, senza alcuna remissione.
Nei casi meno gravi, lo stato di coscienza si ristabilisce dopo un periodo più o meno lungo attraverso tutto un decorso di recupero progressivo nel quale si osservano a ritroso tutti i gradi del coma ed un notevole stato di confusione mentale.
All’esame clinico sono rilevabili tutti i segni di irritazione meningea, dal rigor nucale, al segno di Lasègue, di Brudzinskj, all’iperestesia cutanea, alle rachialgie violente.
In presenza di un quadro clinico significativo, la puntura lombare, con prelievo liquorale limitato, è d’obbligo; essa permette di ottenere liquor ematico a pressione elevata, a volte sangue quasi puro. Fra gli esami la TAC può consentire una diagnosi diretta di emorragia sub aracnoidea, potendo dimostrare, ma solo nei primi giorni dopo l’episodio emorragico, la presenza di sangue libero negli spazi sub aracnoidei o nel sistema ventricolare.
Il quadro clinico dell’emorragia subaracnoidea è talmente caratteristico che è impossibile non sospettarlo, sia quando vi si assista, sia quando essa venga riferito con un minimo di accuratezza.
Il caso clinico descritto con il sintomo della cefalea intensa, comparsa improvvisamente in corso di uno sforzo fisico (defecazione) è talmente tipico da poter essere considerato patognomonico.

 

 

Guido De Fraia Frangipane