Il follow-up delle malattie infiammatorie croniche intestinali

Giampaolo Bresci | 25/07/2009 16:20

colite-ulcerosa

Le malattie infiammatorie croniche dell'intestino (morbo di Crhon e Colite Ulcerosa) rappresentato un gruppo di malattie caratterizzate da periodi di riacutizzazioni e remissini indipendenti spesso dalla terapia in atto.Stante la storia naturale di queste patologie è necessarioo che questi pazienti siano sottoposti a periodici controlli nel tempo anche in considerazione del loro rischio di degenerazione.

Il morbo di Crohn e la Colite Ulcerosa sono malattie infiammatorie croniche dell’intestino caratterizzate da un decorso cronico con esacerbazioni e remissioni difficilmente prevedibili (1-3).
Poiché la etiopatogenesi delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino è sconosicuta la loro terapia per il momento è solo sintomatica cercando di mantenere il più possibile in remissione il paziente.
Tuttavia più del 60% dei soggetti ha in un anno una riacutizzazione e dopo 5 anni di malattia quasi il 100% dei pazienti presenta almeno una recidiva (4-5). La necesità annua di ricovero di questi pazienti è del 45%, mentre quella di intervento chirurgico del 70% in 15-20 anni (6).
Da qui la opportunità di una attenta sorveglianza non solo quando la malattia è in fase attiva ma soprattutto quando è in remissione.
Non esiste un protocollo rigido ma è fondamentale che ogni paziente inserito in uno qualsiasi dei progetto di sorveglianza ne diventi soggetto attivo.E’ fondamentale istruire il paziente, spesso colpito in giovane età e nel pieno dell’ attività lavorativa, sulla storia naturale della malattia e sulle sue varie fasi parte. Poichè i centri specialistici in grado di seguire pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche dell’intestino sono ancora scarsi in Italia può essere utile, per evitare inutili e fastidiosi viaggi instaurare un rapporto a distanza con periodici appuntamenti telefonici che permettono un monitoraggio dell’andamento della malattia, il sostegno e la fornitura di consigli e istruzioni.
Perché ciò sia realmente funzinante è tuttavia indispensabile instaurare un positivo rapporto medico/paziente e che il soggetto sia in grado di riconoscere i sintomi e arrivare a gestire la terapia dei farmaci più comuni (steoidi, 5ASA ). Una corretta attenzione ai sintomi può evitare di effettuare un controllo tardivo rispetto alla riacutizzazione della malattia, ed evitare una terapia ben più impegnativa.
Il follow-up riguarda nel nostro caso le modalità con le quali si devono seguire nel tempo i pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche dell’intestino ed ha lo scopo di :
- confermare lo stato di remissione sia clinica che endoscopica;
- valutare l’eventuale estensione della malattia;
- rilevare precocemente i sintomi delle recidive;
- identificare i pazienti a maggior rischio di recidiva;
-evidenziare l’eventuale discrepanza tra l’aspetto clinico e/o quello endoscopico;
-diagnosticare le manifestazioni extraintestinali;
- prevenire il viraggio verso la neoplasia.
Il follow-up del paziente con malattie infiammatorie croniche dell’intestino in fase di remissione prevede un controllo ogni 6 mesi con visita medica e valutazione dell’attività della malattia mediante esami ematochimici (VES, PCR, emocromo, sideremia, funzionalità epatica e renale).
Non è necessario ripetere a brevi intervalli indagini radiologiche e/o endoscopiche, in assenza di segni clinici di recidiva.
Anche i paziente sottoposti a resezione intestinale, superata la fase successiva all’intervento chirurgico, non necessitano di diversa osservazione . La colonscopia in questi casi, eventualmente può essere utile nel rilevare la presenza di flogosi del colon residuo la cui incidenza risulta in alcuni studi essere del 30%, causando una pouchite che deve essere trattata con terapia locale.
L’ecografia addominale invece, data la sua non invasività, può essere un esame che rientra nei programmi di sorveglianza purché si abbiano idonee professionalità e tecnologia.
Ovviamente l’approccio cambia nei casi in cui la malattia presenta segni di attività. I controlli clinici ed endoscopici devono essere allora più ravvicinati, ma sarà il medico a consigliare le scadenze più opportune in base all’attività della malattia e alla risposta alla terapia che varia da individuo ad individuo e da recidiva a recidiva.
Nella pratica quotidiana, la remissione clinica, endoscopica ed istologica non sempre coincidono, infatti nel 30% dei casi si ha remissione clinica ma persistono i segni endoscopici della malattia. Nel 50% dei soggetti con remissione clinica inoltre, si hanno anche i segni istologici della malattia (7-11).
Ciò comporta la necessità di decidere se monitorare nel corso della terapia i quadri endoscopico ed istologico oltre che quello clinico. Questo perchè i pazienti che ottengono la remissione clinica ed endoscopica durante il trattamento della fase acuta sono meno esposti alla recidiva e sembrano pertanto necessitare di minore sorveglianza. (12).
Anche la persistenza di segni istologici di attività prelude ad una maggiore possibilità di recidive (13).
Per quanto sia importante rassicurare il paziente dell’avvenuto miglioramento delle lesioni coliche, soprattutto per il risvolto psicologico che rappresenta, dal punto di vista pratico il problema non è di grande utilità. Per una valutazione dell’attività della malattia infatti, anche in considerazione del rapporto costo/beneficio, è sufficiente rilevare i sintomi e le condizioni generali . In un paziente con normale appetito, normali movimenti intestinali, assenza di perdita di peso, il reale aspetto radiologico ed endoscopico rivestono un significato relativo in considerazione della storia naturale della malattia.
Un monitoraggio attento e controlli più frequenti vanno invece riservati ai soggetti che pur essendo in remissione clinica, presentino segni bioumorali di attività (VES, PCR, GB, mucoproteine, alfa1antitripsina, alfa2globuline, albuminemia, Hb) essendo nota da tempo la possibilità in questi di una maggiore tendenza alla recidiva (14).
Non è ancora completamente chiaro il ruolo della colonscopia nella diagnosi precoce del cancro del colon e nella riduzione della mortalità. (15).
In mancanza di protocolli univoci pertanto, la periodica sorveglianza endoscopica-bioptica rimane un valido metodo di prevenzione ma per ridurre sia i fastidi al paziente che i costi è necessaria una selezione nell’arruolamento dei casi da sottoporre ai controlli periodici. Tale selezione tiene conto dei fattori di rischio fra i quali sono ormai considerati attendibili: l’estensione della malattia, la durata nel tempo, la comparsa di displasia.
La comparsa di displasia è il fattore più importante e deriva dal presupposto che nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino il cancro non si origini direttamente dalla mucosa colica sana ma da un precursore istologicamente identificabile che è la displasia. Nella pratica tuttavia il reale rapporto tra displasia e cancro non è ancora chiaro ed è stato spesso enfatizzato.
Nella prevenzione della degenerazione neoplastica delle malattie infiammatorie dell’intestino è consigliabile una endoscopica biennale associata a prelievi bioptici seriati (a distanza di 10-12 cm l’uno dall’altro) nei pazienti con localizzazione colica della malattia e durata superiore agli 8 anni. Se si rileva displasia di basso grado è opportuno ripetere l’indagine ogni anno, se compare displasia di alto grado va valutata l’opportunità di una colectomia profilattica (16-19).
La periodica sorveglianza dei paziente affetti da delle malattie infiammatorie dell’intestino può essere valido aiuto nello scoprire le manifestazioni extraintestinali collegate alla malattia intestinale (20). Tali manifestazioni sistemiche possono coinvolgere le articolazioni, la cute, gli occhi, il fegato, il cavo orale, le vertebre.
E’utile sottolineare come spesso le malattie infiammatorie dell’intestino necessitano di un approccio interdisciplinare che può coinvolgere non solo il gastroenterologo ma anche il chirurgo, il reumatologo, l’oculista, il dermatologo, lo psicologo, e il medico di famiglia.
Molto importante, infine, non dimenticare il ruolo fondamentale che svolgono le associazioni dei pazienti che accolgono il paziente come persona, lo sostengono nell’accettare la malattia e nell’imparare a conviverci, favoriscono il dialogo con il personale sanitario e con le istituzioni, motivano la ricerca e la divulgazione, contribuiscono cioè a migliorare l’assistenza e quindi la qualità della vita.

 

 

 

 

 

 


Bibliografia

1.Misiewicz JJ, Pouder RE, Venables CW et. al.:Inflammatory Bowel Disease (section 9) 677-807 in Disease of the gut and pancreas 2nd Ed.,1995 Blackell Science Ltd Editorial Office London.
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5.Langolz E, Munkholm P,Dvidsen M et al.: Course of Ulcerative colitis:analysis of changes in disease activity over years.Gastroenterology 1994;107:3-11.
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13.Riley SA, Mani V, Goodman MJ et al.: Microscopic activity in ulcerative colitis:what does it mean? Gut 1991,32:174-178.
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17.Lashner BA, Kane SV, Hanauer SB et. al.: Colo cancer surveillance in chronic ulcerative colitis:historical cohort study. Am. J Gastroent. 1990,;85:1083-1087.
18.Lennard-Jones JE, Melville DM, Morson BC et. al.: Precarcer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years. Gut 1990;31:800-806.
19.Connell WR, Lennard Jones JE, Williams CB et al.:Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis.Gastroenterology 1994;107: 934-944.
20.Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB:The extra-intestinal conplications of Crohn’s disease and ulcerative colitis:a study of 700 patients. Medicine 10976;55:401-421.