Caso clinico: colelitiasi

| 28/07/2009 18:12

La colelitiasi è una patologia di frequente riscontro, tuttavia essa risulta spesso asintomatica. In generale, il rischio d’insorgenza di colica biliare nei pazienti asintomatici è basso, ma una volta sviluppati i sintomi, tale rischio o quello di più serie complicanze legate alla colelitiasi diventano notevoli.

Comunque, le complicanze più severe della colelitiasi, come la colecistite, l’idrope o l’empiema della colecisti e la pancreatite, sono frequentemente precedute da accessi di coliche biliari. Pertanto, in pazienti con colelitiasi asintomatica, il trattamento non è raccomandato. Viceversa, una volta insorti i sintomi o le complicanze, il trattamento della colelitiasi, chirurgico o medico, dovrebbe essere preso in considerazione.


Presentazione del caso

Daniela è una persona molto discreta, ha 48 anni di età ed è separata dal marito da circa 10 anni. Vive con la figlia che gode di buona salute. La paziente raramente viene allo studio, per non disturbare, e ancora più raramente mi telefona per una visita a domicilio.
Daniela non ha sofferto in passato di malattie degne di nota. Portatrice sana di talassemia minor, calcolosi della colecisti asintomatica diagnosticata casualmente, durante una ecografia dell’addome superiore, alcuni anni or sono. Da qualche tempo, tuttavia, la vedo più spesso perché sofferente di coliche biliari ricorrenti. L’attuale stato morboso della paziente risale a circa un anno fa, epoca della comparsa, a ciel sereno, di una colica biliare. Il dolore riferito era così intenso da costringerla a recarsi al più vicino Pronto Soccorso. Da allora le coliche sono divenute ricorrenti (in media, ogni mese), nonostante la terapia intrapresa con acido ursodesossicolico cps 450 mg, 1 cps la sera e antispastici al bisogno.
Avendo costatato l’inefficacia della terapia medica, in accordo con la paziente decido per l’intervento chirurgico di colecistectomia in laparoscopia.
Previa visita anestesiologca, è stata praticata anestesia generale. La paziente posta sul letto operatorio in posizione anti Trendelemburg, in decubito laterale sinistro.
L’intervento inizia con una incisione periombelicale. Apertura a strati. Introduzione di trocar di Asson. Pneumoperitoneo. Introduzione di altri tre trocar secondo il modello francese. Repertata la colecisti, previa isolamento, clippaggio e sezione del cistico e della cistica si procede a colecistectomia per via retrograda. Emostasi del letto epatico. Drenaggio all’ilo. Rimozione della colecisti e dei trocar. Cute in monofilamento. Il decorso postoperatorio è stato buono e dopo due giorni dall’intervento il drenaggio è stato rimosso e la paziente è stata dimessa con terapia medica domiciliare per due mesi (acido ursodesossicolico cps 225 mg, 1 cps/die).


Discussione e conclusione


Con il termine di colelitiasi si indica la presenza di calcoli nella colecisti o nei dotti biliari. I calcoli biliari sono strutture cristalline formate dalla concrezione o accrezione dei costituenti normali o non della bile e possono essere distinti in 2 grossi gruppi:
• calcoli contenenti colesterolo, che possono essere calcoli puri di colesterolo o calcoli misti;
• calcoli pigmentati, nei quali l’elemento predominante è l’aumentata produzione di bilirubina insolubile, non coniugata, nella bile.

La litiasi biliare è spesso del tutto silente, tanto che a volte viene diagnosticata come reperto casuale in corso di manovre diagnostiche eseguite ad altro scopo che non quello di dimostrare una colelitiasi. Quando la colecisti è infiammata a causa dei calcoli presenti al suo interno, o quando i calcoli espulsi dalla colecisti migrano nel dotto cistico o nel dotto biliare comune, la sintomatologia diventa chiara ed è spesso molto caratteristica. In particolare, il sintomo più specifico e peculiare della colelitiasi è la cosiddetta colica biliare, generata dall’aumentata pressione nelle vie biliari ostruite, con dilatazione della cistifellea e tentativo da parte della muscolatura liscia dei dotti biliare e cistico di vincere l’ostacolo, contraendosi. Questi eventi generano il tipico dolore colico, viscerale, gravativo, al quadrante superiore destro dell’addome, con frequente irradiazione all’area interscapolare, alla scapola destra o alla spalla. Spesso al dolore è associato nausea e vomito (biliare, ma anche alimentare). La presenza di febbre indica spesso la probabile associazione con una colecistite, una pancreatite o una colangite.
Due sono le possibili terapie per la colelitiasi: 1) la terapia medica con acidi ursodesossicolico o chenodesossicolico, utile soprattutto in soggetti che abbiano dei calcoli colesterinici; 2) la terapia chirurgica con intervento di colecistectomia, invece, va applicata solo in pazienti sintomatici, con notevoli dolori, ripetuti nel tempo, oppure in pazienti con colelitiasi complicata. La colecistectomia, pertanto, è l’unica terapia definitiva della colelitiasi sintomatica.
A partire dagli anni novanta l’approccio laparoscopico è divenuto la tecnica preferita per colecistectomia. La colecistectomia laparoscopica oggi è la procedura addominale elettiva più comunemente eseguita. I benefici di un approccio laparoscopico rispetto ad una tecnica tradizionale a cielo aperto includono meno dolore, una degenza ospedaliera più breve, un ritorno più veloce alle attività della vita quotidiana, e un effetto cosmetico migliore. Tuttavia, la colecistectomia a cielo aperto resta un’importante e necessaria opzione per molti pazienti.