Caso clinico: carcinoma della lingua

Tali osservazioni assumono particolare valore per due ordini di motivi. Il primo è rappresentato dalla incidenza (4-10% rispetto alle neoplasie organiche degli altri distretti). Il secondo è rappresentato dalla possibilità di una diagnosi precoce essendo il cavo orale di facile ispezione semiologica.
La conoscenza degli aspetti clinici delle lesioni precancerose della mucosa orale ha quindi un’importanza primaria nel patrimonio culturale dell’odontoiatra. L’odontoiatra, pertanto, riveste un ruolo di primo piano nel riconoscimento precoce delle lesioni della mucosa orale che hanno una potenzialità di trasformazione neoplastica.

Presentazione del caso

Alla fine dell’estate 2008 la signora T.C. giunge all’osservazione per un controllo della sua protesi mobile, realizzata circa un anno prima. All’epoca, in occasione della prima visita, è stata rilevata una lesione biancastra asintomatica, tipo lichen o leucoplachia, della mucosa geniena, di circa 2,5 cm di diametro. Poiché la biopsia delle lesioni precancerose è sempre obbligatoria, in quanto anche quelle di aspetto clinico innocente possono nascondere una displasia grave o un carcinoma, sono state eseguite tre biopsie incisionali. L’esame istopatologico, ha descritto un aspetto morfologico di lichen planus. La paziente non riferiva apparenti fattori traumatici e/o fattori irritativi locali, è stata pertanto trattata con antimicotici per via sistemica (fluconazolo 100 mg/die per 7 giorni) al fine di eliminare eventuali sovrapposizioni candidosiche. In seguito la terapia antimicotica è stata protratta per via topica in associazione con corticosteroidi per via topica (miconazolo topico 2 volte al dì per 1 mese + fluocinonide per via topica 3 volte al giorno).
T. ha 51 anni di età, imprenditrice, separata, madre di due figlie in apparente buona salute. L’anamnesi patologica remota riferita, è negativa per malattie acute o croniche degne di nota.
Ottobre 2008: condizioni cliniche stazionarie, successivo subentro di dolore alla palpazione del fornice superiore destro. Consiglio un follow-up stretto della lesione orale. La paziente torna per controllo nel mese di gennaio 2009 lamentando un “senso di fastidio in bocca” legato a dir suo, alla protesi mobile realizzata nel 2007. L’esame clinico del cavo orale risulta stazionario rispetto ai controlli precedenti, tuttavia alla palpazione della lingua si evidenzia una tumefazione dura e dolente del bordo destro con deviazione omolaterale verso il lato della lesione, facendo compiere il movimento di protrusione della lingua. Il sospetto clinico è dei peggiori tuttavia, senza provocare allarmi alla paziente, telefono ad un collega patologo orale per una visita urgente. La paziente è stata sottoposta a due biopsie incisionali: una biopsia al margine linguale destro e l’altra al fornice superiore di destra. “In entrambi i campioni si osserva mucosa in sede di carcinoma spinocellulare squamoso da moderatamente a scarsamente differenziato”. La TC a strati sottili con mdc dello splancnocranio, collo e torace mette in evidenza: “a destra a carico dell’emisezione della lingua lesione di diametro di circa 3,7 cm che infiltra il rafe mediano con modesta impregnazione dopo mdc. Tumefazione linfonodale del diametro di circa 1,5 cm in sede laterocervicale destra. Altri elementi linfonodali centimetrici si segnalano in sede laterocervicale destra” .
In accordo con l’oncologo e il chirurgo maxillo-facciale T. inizia il primo ciclo di chemioterapia. Al termine del secondo ciclo la TC di controllo mostra un netto miglioramento rispetto al precedente esame. Le condizioni cliniche sono decisamente migliorate, tuttavia la paziente, ancora oggi, lamenta giorni di relativo benessere alternati a giorni di riacutizzazione della sintomatologia dolorosa. L’intervento chirurgico è stato procrastinato.

Discussione e Conclusioni

In base alla probabilità statistica di degenerazione carcinomatosa, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha diversificato tre categorie di lesioni.
1. Precancerosi potenziali o facoltative in cui la percentuale di degenerazione è modesta. A tale gruppo appartengono la leucoplachia, alcune cheiliti, il lichen orale, l’ulcera da decubito, il papilloma ed i nevi.
2. Precancerosi vere con notevole possibilità di trasformazione maligna. A tale gruppo appartengono la candidosi cronica iperplastica e la papillomatosi orale florida.
3. Precancerosi obbligate in cui l’evoluzione verso la malignità è inevitabile se pure con tempi e modi molto diversi. A tale gruppo appartengono l’eritroplasia ed il morbo di Bowen (Ca in situ).
Le neoplasie orali maligne presentano in genere una rapida velocità di accrescimento, invadendo ed infiltrando il tessuto orale normale.
Le cellule tumorali sono scarsamente differenziate, hanno aspetti bizzarri, presentano perdita della polarità e della capacità di differenziarsi (anaplasia). Più il tumore è anaplastico, meno differenziate sono le cellule e più maligno è il suo comportamento clinico.
Le neoplasie orali maligne si diffondono per: a) invasione dei tessuti contigui: b) via linfatica; c) via ematica. Le metastasi più frequenti dei tumori maligni del cavo orale sono ai polmoni, seguendo la circolazione portale nel fegato e ai linfonodi regionali seguendo i vasi linfatici.
Tra tutti i tumori maligni del cavo orale e delle ossa mascellari, di gran lunga il più frequente è il carcinoma spino-cellulare, a partenza dall’epitelio di rivestimento del cavo orale.
Etiopatogeneticamente i fattori di rischio che possono identificarsi in cause predisponenti sono: a) il tabacco, inteso sia come fumo che masticato (così come viene ad esempio usato spesso in India dove il carcinoma spino cellulare ha la massima incidenza); b) l’alcool; c) l’esistenza di lesioni precancerose facoltative e/o obbligate come ad esempio l’eritroplachia; d) la prolungata esposizione a raggi solari (soprattutto in relazione al tumore del labbro inferiore).
Le sedi più frequentemente interessate sono in ordine di decrescente: i bordi laterali della lingua, il pavimento orale, il palato molle e trigono retromolare, i fornici, le mucose geniene, le gengive e il palato duro.
Da un punto di vista macroscopico il carcinoma può presentarsi con un aspetto vegetante, ulcerativo superficiale, infiltrante, con possibili caratteristiche miste “borderline” delle forme descritte.
L’approccio clinico-terapeutico è estremamente condizionato anche dalle dimensioni della neoplasia, dalla presenza di adenopatie ed eventuali metastasi; in merito a questi tre parametri clinici L’U.I.C.C. (Unione Internazionale Contro il Cancro) ha proposto una classificazione TNM che fotografando la situazione clinica al momento della diagnosi, diventa utile riferimento per la scelta del piano di trattamento. Ogni singolo tumore, pertanto, viene stadiato in base alle dimensioni (T), interessamento linfonodale (N) e le eventuali metastasi a distanza (M)
La terapia dei carcinomi del cavo orale si caratterizza per tre possibili opzioni: chirurgica, chemioterapica e radioterapica. Definirle opzioni è probabilmente improprio, poiché raramente esse vengono esperite singolarmente, mentre spesso una terapia adeguata è frutto di una associazione consequenziale.
Il trattamento si basa sulle dimensioni, la sede anatomica e lo stadio. Per esempio lesioni di piccole dmensioni (T1) possono essere trattate con la sola radioterapia mentre carcinomi di dimensioni maggiori o in sedi anatomiche ad alto rischio di meta statizzazione (per esempio la lingua o il pavimento orale) necessitano dell’escissione chirurgica e dello svuotamento delle stazioni linfonodali. La prognosi del carcinoma orale è strettamente correlata allo stadio clinico. Negli stadi I e II la sopravvivenza a 5 anni è dell’85%, mentre negli stadi III e IV è del 25%.
La diagnosi precoce del carcinoma orale, pertanto, ha un’importanza fondamentale per la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti. Per la enorme importanza del riconoscimento precoce delle lesioni della mucosa orale e del trattamento terapeutico e preventivo, si ritiene che i Dentisti potrebbero da soli salvarne l’80%. Tali dati sono incontestualmente probanti per un impegno sempre maggiore nella valutazione delle lesioni a rischio, nonché per un inquadramento rigoroso ed uniforme, in una visione interdisciplinare tra Odontostomatologia, Anatomia Patologica ed Oncologia. Oggi si dovrebbe estendere tale responsabilità a tutti gli operatori sanitari (medici generici, otorinolaringoiatri, chirurghi maxillo-facciali) che hanno l’opportunità del controllo del cavo orale.