Dall’Espresso: Sanità modello qualità

Sanità pubblica | | 02/01/2010 12:55

Prendiamo esempio da Obama: proprio in un momento in cui la crisi economica consiglierebbe un ordinario tran-tran in attesa di giorni migliori, fa la proposta di un sistema sanitario che finalmente copra anche i 44 milioni di americani che finora sono stati privi di assicurazione malattia.

 È demagogico? No, è ponderatamente creativo, perché contro la crisi economica propone un cambiamento capace di fare anche da moltiplicatore delle dinamiche economiche stesse. Semplificando molto, si può infatti considerare la sanità in due modi: o una spesa, o un investimento. Io la considero un investimento, e lego questo investimento alla qualità, pre-requisito della centralità del paziente.

Noi italiani condividiamo con le altre nazioni dell'Unione europea la rassicurante situazione del diritto alle cure mediche, qualunque sia l'organizzazione dei vari servizi sanitari. Sono ormai 31 anni che abbiamo fatto questa conquista: la legge di riforma sanitaria, la 833 del 23 dicembre 1978. Quando fu approvata e varata, io ne fui entusiasta, perché sulla carta rappresentava un momento alto della nostra democrazia. Il nostro servizio sanitario nacque come modello universalistico che garantisce le cure ad ogni cittadino, e voglio ricordare qui che nonostante i reiterati tentativi di cancellare una norma che ha le sue basi sia nella solidarietà umana sia nella scienza medica, le garantisce anche agli stranieri 'presenti sul territorio italiano', che siano regolari o clandestini.

Nonostante i limiti e le disavventure, questa legge ha garantito e garantisce tutto ciò che è necessario: dal medico e dal pediatra di base ai costosissimi trapianti di organo. Siamo, come capacità e competenza degli addetti alla Sanità, nella zona alta della classifica europea. Tuttavia, troppe cose non funzionano, e io non posso non essere d'accordo quando si sostiene che bisogna andare a un 'reset'. Perché la legge di riforma sanitaria è stata tradita.

Ci sono cinque grandi tradimenti, nello spirito e nei fatti, di quella riforma. Questi tradimenti hanno, di fatto, alterato profondamente il funzionamento della nostra sanità. Il primo è stato il tradimento della prevenzione, che avrebbe dovuto realizzarsi con una capillare rete di ambulatori e di centri diagnostici sul territorio, portando la salute vicino al cittadino e riservando gli ospedali al trattamento dei casi acuti. Sulla carta, c'era tutto: ambulatori di salute mentale, ambulatori per gli adolescenti e per la famiglia, consultori pediatrici di zona, centri per la lotta all'alcolismo, al fumo, alla droga, centri per la riabilitazione, task force per la salute degli anziani, nuclei di prevenzione della nocività e degli incidenti nei luoghi di lavoro. Dopo i fervori iniziali, sono stati fatti mancare uomini e mezzi, e ciò che è rimasto di quel grande progetto vivacchia stentatamente. In più c'è il fatto che il passaggio delle competenze sanitarie dallo Stato alle Regioni (le quali devono garantire il pareggio di bilancio) ha creato figli e figliastri: la prevenzione è quasi inesistente nelle regioni con bilanci in affanno. La decentralizzazione del sistema sanitario è stato l'asse maggiore delle riforme intraprese da una ventina d'anni, ma ora è essenziale che il cambiamento venga gestito. Come? Riempiendolo di proposte e di idee più vicine ai cittadini. Cittadini che non sono uguali a Bolzano e a Palermo, a Firenze e a Bari. Sia perché i fattori ambientali spesso modificano l'incidenza delle patologie sulla popolazione residente, sia perché la cultura, gli usi e le abitudini richiedono una flessibilità del modello sanitario da applicare.

Il secondo tradimento è quello del tempo pieno. Continuiamo ad essere in Europa un esempio anomalo, costruito sull'assurdo principio secondo cui dopo aver lavorato nella mattinata in ospedale, il medico va in clinica privata. Come se un giornalista de 'L'espresso' nel pomeriggio andasse a lavorare a 'Panorama'. Gli 'stop and go' sul tempo pieno sono stati tanto numerosi (a causa di pressioni corporative, compromessi elettorali, incapacità degli ospedali di organizzare un modello efficace) che è arduo perfino ricordarseli per farne la storia. Basti dire che il tempo pieno non c'è, e che i risultati sono sotto gli occhi di tutti, incluse le liste d'attesa.

Il terzo tradimento è quello dell'indipendenza e dell'autonomia della classe medica ospedaliera. L'invadenza della politica ha stravolto completamente l'autonomia del medico. Medici, biologi, infermieri e tecnici sono stati assoggettati a un lavoro che ricorda da vicino l'organizzazione tayloristica propria dell'industria, e sottomessi a una gerarchizzazione brutale. Negli ospedali, il 'dominus' è il direttore generale, di nomina politica, che risponde delle proprie decisioni soltanto alla parte politica che l'ha nominato, e non condivide le scelte. Lancio una proposta che può sembrare utopistica, ma che ha degli esempi nei referendum dei Cantoni svizzeri e ha dei precedenti storici nell'epoca dell'Agorà greco e dei Comuni italiani: prima di una scelta importante (per esempio, costruire un ospedale, riorganizzare la rete degli ambulatori territoriali) perché non sentire direttamente il parere dei cittadini.

Il quarto tradimento, il più grave, è quello dello spirito etico dell'ospedale. Si è stravolto il concetto di azienda e aziendalizzazione, per cui si dà la priorità alla gestione economica. Io non mi sogno di mettere in dubbio la necessità di condurre gli ospedali con criteri di gestione, però penso che sia una aziendalizzazione malintesa quella che pretende produttività dagli addetti, ma non si cura della qualità, e soprattutto quasi mai si cura del rapporto umano con i pazienti, lasciato alla buona volontà di medici e infermieri.

Il numero cinque, infine, è il tradimento degli ospedali moderni. Negli ultimi trent'anni qualcosa è cambiato, ma non molto. Le foto della collezione Alinari, che ancora ci agghiacciano il cuore con l'angoscia delle immagini di lunghissime corsie, non sono più attuali, ma ugualmente non ci sono privacy e comfort, e l'ospedale è rimasto singolarmente indietro rispetto all'evoluzione della società. Se vai in albergo, non ti mettono in camera comune con un estraneo, ma in ospedale questa è quasi dappertutto la norma, e le camere singole sono una rarità. Ugualmente, è rimasto un'utopia l'ingresso libero a tutte le ore, e gli orari visita vengono fatti ferocemente rispettare, come se l'ospedale fosse una prigione con una o due ore d'aria al giorno. Per andare verso il nuovo, gli ospedali vanno cambiati radicalmente. Durante la mia breve esperienza ministeriale avevo istituito una commissione di esperti, presieduta dall'architetto Renzo Piano, con il compito di proporre l'ospedale del futuro. Quella proposta prevedeva di progettare una rete ospedaliera che vede le attività diagnostiche distribuite capillarmente nel territorio e le attività terapeutiche concentrate in un numero limitato di ospedali ad alta tecnologia. Degenze medie il più possibile brevi, e accanto all'ospedale edifici residenziali per i pazienti dimessi ma ancora bisognosi di assistenza.

Un bel modello di ospedale, molto attento al benessere del paziente e dei suoi familiari, e al centro di una rete che concepisce la sanità come un'istituzione sanitaria estesa, come un sistema partecipato in cui le scelte vengano effettuate non soltanto in base a logiche di gestione ma tenendo ben presente che lo stake holder finale è e deve essere il paziente. Entusiasmò, fece molto parlare. Purtroppo, i progetti concreti sorti da quella idea si contano sulle dita di una mano, e solo pochissimi sono stati realizzati con quei parametri (a Foligno, a Viareggio e a Gubbio-Gualdo Tadino). Ma io sono convinto che le buone idee costituiscono un precedente positivo, e indicano la strada. Su questa strada il futuro cammina, con i caldi auguri di tutti noi.
 

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