EFFICACIA DEL RANELATO DI STRONZIO SULLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DA OSTEOPOROSI : ESPERIENZE CLINICHE

Carolina Baiano | 20/01/2010 16:03

osteoporosi Ranelato-di Stronzio

C. BAIANO; S. DENARO; A. ROMEO; A. ZOCCO
U.O.C. MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA –AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I - SIRACUSA

INTRODUZIONE

L’osteoporosi rappresenta una nuova emergenza nel campo sanitario mondiale, seconda solo alle malattie cardiovascolari; si è, pertanto, cominciato, già da diversi anni, ad attuare screening di massa per inquadrare al meglio e sempre più precocemente la malattia, prima che questa si manifesti nella sua forma più drammatica: la frattura da fragilità.
Sebbene l’osteoporosi sia definita una “malattia silente”, algie dell’apparato scheletrico, e le disabilità che sempre ne conseguono, possono accompagnare questa patologia, complicandone il quadro clinico e compromettendo la qualità di vita di chi ne è affetto.
Tali algie, in genere, si identificano con un "mal di schiena" non ben definito, localizzato alla colonna dorsale e/o lombare, che può essere definito dolore "da affaticamento". Esso inizia con un senso di peso e di indolenzimento, ma poi tende rapidamente ad aumentare e a diventare piuttosto fastidioso, soprattutto in ortostatismo e durante la deambulazione; con il riposo, altrettanto rapidamente diminuisce e scompare. Non è ben chiara la causa di questa sintomatologia dolorosa: probabilmente è legata alla presenza di microscopiche fratture vertebrali, troppo piccole per essere rilevabili dalle radiografie.
Nella gestione terapeutica dell’osteoporosi i ricercatori e i clinici hanno da sempre avuto come scopo prioritario la riduzione del rischio delle fratture a maggior impatto socio-sanitario (fratture vertebrali e femorali), mentre la riduzione dei sintomi dolorosi è stata in qualche modo considerata nei lavori recensiti un end-point secondario, se non addirittura valutata.
I farmaci storicamente utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi in grado di ottenere la riduzione del rischio delle fratture sono gli inibitori dell’attività osteoclastica e quindi del riassorbimento osseo: i bisfosfonati. Il razionale del loro utilizzo risiede nell’ipotesi che, riducendo il riassorbimento osseo, si bloccano le alterazioni microarchitetturali, aumenta la mineralizzazione ossea e in ultima analisi si incrementa la resistenza ossea; ciò si è dimostrato vero sia in termini di incremento della BMD, che di riduzione del numero di fratture nei soggetti trattati con antiriassorbitivi; ma il blocco del riassorbimento osseo non può essere indiscriminato e protratto, perché quest’ultimo costituisce un processo indispensabile per la sopravvivenza delle caratteristiche meccaniche dell’osso (15). I tradizionali approcci antiriassorbitivi troverebbero, pertanto, proprio nel loro meccanismo d’azione un possibile limite nell’utilizzo a lungo termine, in quanto l’ipermineralizzazione dell’osso e la progressiva riduzione delle BMU (unità multicellulari di base) indotte da questi farmaci potrebbero impedire una loro adeguata efficacia nel tempo.

Un razionale approccio terapeutico all’osteoporosi dovrebbe, quindi, prevedere non solo un blocco del riassorbimento osteoclastico, ma anche, e soprattutto, una stimolazione della neoformazione osteoblastica, in modo da ottenere un aumento della resistenza ossea attraverso un mantenimento della qualità strutturale dell’osso, in termini di turn-over metabolico e micro architettura, oltre che di massa ossea.

Il Ranelato di Stronzio, uno dei farmaci di ultima generazione nel trattamento dell’osteoporosi, rappresenta, per le sue caratteristiche farmacologiche, un’opzione terapeutica di prima scelta in grado di rispondere adeguatamente a queste due esigenze; tale farmaco si è dimostrato, infatti, capace non solo di inibire la fase del riassorbimento osteoclastico, ma anche di stimolare la neoformazione ossea, con dimostrata efficacia nel ridurre in maniera significativa le fratture vertebrali (già dal primo anno di trattamento), le fratture non vertebrali e le fratture di femore, qualunque sia la severità dell’osteoporosi e l’età della paziente, con un buon profilo di tollerabilità.
Di particolare interesse, in questo senso, sono anche gli effetti del Ranelato di Stronzio sulla morbilità da osteoporosi, in cui il farmaco ha dimostrato una netta riduzione della sintomatologia algica vertebrale dorso-lombare, migliorando significativamente la qualità di vita, sia nella sfera fisica che emozionale.

 

OBIETTIVI

Obiettivi del presente studio sono stati quelli di valutare:
• l’efficacia del ranelato di stronzio sulla sintomatologia dolorosa vertebrale dorso-lombare in pazienti affette da osteoporosi post-menopausale senza pregressa frattura (deformazione di un corpo vertebrale per riduzione di una delle sue tre altezze di almeno 4mm o 15%)
• ed i cambiamenti di disabilità dolore-correlata nonché della qualità di vita correlata alla salute.

MATERIALI E METODI

A tale scopo, 12 donne, di razza caucasica, (età compresa tra i 49- 66anni) affette da osteoporosi post-menopausale (BMD colonna lombare: T-score = -3.16 ± 0.85; BMD collo femore: T-score = -2.93± 0.62) in assenza di segni radiografici di frattura vertebrale, ma che presentavano una sintomatologia algica dorso-lombare da almeno tre mesi, sono state avviate a trattamento con:
• ranelato di stronzio 2gr/die + calcio1000mg/die +Vit.D 800UI/die
Alle pazienti è stato chiesto di astenersi dall’usare analgesici o antinfiammatori, eccetto paracetamolo fino ad un max di 2gr al bisogno in caso di dolore intenso ed incoercibile.

Per la valutazione dell’efficacia sono state utilizzate come misure primarie di outcome: la VAS; la OSWESTRY LOW BACK PAIN DISABILITY QUESTIONNAIRE e la SF-36 Health Survey, somministrate al basale e a 6-12-18 mesi dall’inizio del trattamento. A fine trattamento, così come è avvenuto all’arruolamento, le pazienti saranno poi sottoposte nuovamente ad esame fisico, MOC lombare e femorale, Rx colonna dorso-lombare, valutazione dei markers sierici ed urinari del turn-over-osseo. Nel presente studio vengono esposti i risultati preliminari, a 6 mesi dall’ inizio del trattamento, delle variazioni subite dagli indici primari di outcome.

RISULTATI

Come si evince dai grafici, gli indici medi di punteggio del dolore alla VAS (Figura 1) e della disabilità correlata al dolore alla OSWESTRY LOW BACK PAIN DISABILITY QUESTIONNAIRE (Figura 2) evidenziano un’importante riduzione della sintomatologia algica con contestuale miglioramento della qualità di vita correlata alla salute, valutata mediante SF-36 (Figura 3).
 

DISCUSSIONE

L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratterizzato da una riduzione della resistenza ossea che predispone ad un aumento del rischio di frattura(1); ciò spiega perché l’end-point terapeutico primario per tale patologia è rappresentato dalla riduzione dell’incidenza di fratture a maggiore impatto socio-sanitario; ma la diminuzione della morbilità correlata alla malattia (perdita di altezza, dolori vertebrali e riduzione della qualità della vita), alla luce delle norme della evidence-based medicine (EBM) e dell’affermazione del concetto di qualità di vita correlata alla salute (HRQoL), è un’aspetto che sempre più negli ultimi anni si sta considerando nella gestione terapeutica dell’ osteoporosi.
Del resto la valutazione dell’efficacia di un farmaco si basa su misurazioni di outcome che si distinguono in medico-centrati e paziente-centrati. Il punto di vista del paziente, che esprime la percezione del proprio stato di salute, è necessaria per la conoscenza complessiva di una strategia terapeutica.

Il Ranelato di Stronzio, farmaco in grado di svolgere una duplice azione sul metabolismo osseo, riequilibrando il turnover in favore della formazione ossea, ha mostrato, nel corso dei due noti trials clinici internazionali multicentrici di fase terza, randomizzati, placebo controllati: SOTI e TROPOS (2-3), la sua completa sicurezza ed efficacia sulla riduzione del rischio di fratture sia vertebrali che periferiche e di femore nelle donne con osteoporosi post-menopausale, con comprovati effetti terapeutici non solo a breve ma anche a lungo termine (4).
Di particolare rilevanza sono pure i dati relativi all’efficacia antifratturativa del Ranelato di Stronzio, sia a livello vertebrale che non-vertebrale, nelle pazienti ultraottantenni (5 - 6), per le quali non esistevano dati specifici relativamente ad altri farmaci antiosteoporotici.
Un recente studio di Roux (7), in cui sono stati raccolti tutti i dati disponibili dello studio SOTI e parte dello studio TROPOS, ha, inoltre, ulteriormente confermato l’efficacia del Ranelato nella riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali a prescindere dalla gravità dei fattori di rischio (età, fratture prevalenti, BMD basale, anamnesi familiare di osteoporosi, BMI basale e tabagismo).
L’efficacia antifratturativa del farmaco si spiega in parte con l’aumento della massa ossea (8 - 9), ma soprattutto con il miglioramento della microarchitettura tissutale, in termini di incremento del numero di trabecole e dello spessore corticale ed aumento del volume osseo totale (10), parametri di fondamentale importanza nel mantenimento della resistenza ossea che, come è ormai noto, riflette l’integrazione tra densità ossea e qualità ossea.

Il Ranelato di Stronzio ha anche dimostrato di mantenere un fisiologico grado di mineralizzazione dell’osso ( 11), aspetto di particolare importanza dal momento che esso, sia in plus che in minus, influenza negativamente la resistenza dell’osso determinando un maggiore rischio fratturativo.
Nuovi e recenti dati dimostrano, inoltre, come il Ranelato sia in grado di stimolare la formazione ossea anche quando il turnover osseo risulta fortemente ridotto, come dopo una terapia con farmaci antiriassorbitivi (12).
Per quanto riguarda, invece, l’effetto del farmaco sulla morbilità da osteoporosi, esso ha dimostrato un’evidenza di efficacia, sia sulla sintomatologia dolorosa vertebrale che sulla qualità di vita globale (13-14), determinando:
• una significativa riduzione della sintomatologia algica a livello lombare, con aumento del numero di pazienti senza mal di schiena pari al 31% al primo anno, al 30% a tre anni e al 28% a quattro anni di terapia,
• un miglioramento della Qualità di Vita (QoL), sia nella dimensione fisica che in quella emotiva.

Nella nostra esperienza, che ha previsto l’utilizzo di Ranelato di Stronzio in 12 donne affette da osteoporosi post-menopausale, senza pregressa frattura vertebrale, i dati della letteratura, hanno trovano conferma, avendo il farmaco determinato sia la diminuzione dei sintomi dolorosi vertebrali dorso-lombari e della disabilità correlata, che il miglioramento della qualità di vita, come si può evincere dai risultati.
Il dolore dorsale e/o lombare, al di là delle azioni di prevenzione, rappresenta, la condizione che, quando presente, solitamente spinge la paziente osteoporotica a rivolgersi al proprio medico autonomamente; tuttavia, in assenza di evidenze clinico-radiografiche di fratture vertebrali, tale sintomo, a nostro avviso, finisce per essere tra i più trascurati e pertanto non trattato in modo corretto.
A tal proposito, va, allora, ricordato, che il cedimento della struttura tridimensionale vertebrale può verificarsi sia in maniera acuta, come nel caso di un trauma ad alto impatto di energia che agisce su di un osso strutturalmente normale (fratture traumatiche vere e proprie) oppure nel caso di un trauma lieve ma che agisce su un osso alterato nella sua resistenza meccanica (fratture da fragilità), che in maniera lenta e subdola; in effetti, quello che in realtà si verifica più frequentemente è proprio un cedimento lento e progressivo con danni strutturali inizialmente microscopici (microdamage) che, accumulandosi, possono minare la resistenza dell’osso in toto e causarne un cedimento della struttura (deformità progressiva da fragilità) (15).

 

 

In quest’ottica trova un razionale terapeutico l’utilizzo di un farmaco come il Ranelato di Stronzio, in grado di ottenere un aumento della resistenza ossea attraverso un mantenimento della qualità strutturale dell’osso, in termini di micro- e macro-architettura e turnover metabolico, e un aumento della massa ossea; del resto già nel 2004 Amman ( 16 ) aveva dimostrato come il Ranelato fosse in grado di aumentare la resistenza ossea alla trazione a livello vertebrale e della diafisi femorale; mentre Arlot, nel 2005, in uno studio su dati bioptici a 5 anni, dopo trattamento con Ranelato, dimostrava un rafforzamento della struttura interna dell’osso dovuto ad un aumento della connettività trasversale (con maggior numero di trabecole e riduzione della distanza tra esse); recentemente, poi, è stato dimostrato che la BMD con il Ranelato di Stronzio aumenta in modo lineare fino al quinto anno, a fronte di un plateau nell’accumulo dello Stronzio tra il secondo e terzo anno.
Il miglioramento delle componenti qualitative e quantitative dell’osso si traduce, così, di fatto, oltre che in una riduzione del rischio fratturativo, anche in un contenimento della morbilità da osteoporosi.
I limiti del nostro studio sono dati dall’esiguità del campione, dall’assenza di un gruppo di controllo e dalla durata di soli sei mesi, il che possibilmente non ha permesso di evidenziare alcun drop-out; si tratta sicuramente di dati preliminari meritevoli di ulteriori approfondimenti in termini di durata temporale e peso statistico, ma che tuttavia rinforzano i risultati di precedenti esperienze cliniche sugli effetti del Ranelato di Stronzio sulla sintomatologia dolorosa verterale da osteoporosi e sulla qualità di vita salute-correlata. Va, infine detto, che tutte le pazienti hanno ben tollerato il farmaco.

 

CONCLUSIONE

E’ quindi rilevante osservare che gli effetti che il Ranelato di Stronzio esercita sullo scheletro osteoporotico interessano tutte le determinanti della resistenza ossea, portando ad un aumento della BMD, ad un aumento della microarchitettura trabecolare, ad un aumento dello spessore della corticale ed ad un mantenimento del grado di mineralizzazione fisiologico; ciò si traduce non solo in una comprovata riduzione del rischio fratturativo, ma anche in un miglioramento dei sintomi dolorosi rachidei dorso-lombari e della qualità di vita globale della paziente osteoporotica.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

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16. Amman P. et al. Strontium ranelate improves bone resistance by increasing bone mass and improving architecture in intact female rats. J. Bone Miner Res 2004; 19:2012-20