TERAPIA DEL DOLORE: SFIDA QUOTIDIANA DEL MEDICO DI FAMIGLIA

Medicina Generale | Leonida Iannantuoni | 10/02/2010 17:32

Il sintomo “dolore” è, senza tema di smentita, il primum movens che spinge il paziente a rivolgersi al proprio Medico ed è presente, nelle sue diverse manifestazioni, pressoché quotidianamente nei nostri studi. Tale peculiarità rende indispensabile una conoscenza appropriata dei suoi meccanismi e della sua terapia.

“Il dolore rappresenta una sgradevole esperienza sensoriale ed emozionale, associata ad un danno tissutale, attuale e/o potenziale, ovvero descritta in termini di tale danno. “ - I.A.S.P. - ( Internescional Association for the Study of Pain)

 

CLASSIFICAZIONE
Possiamo distinguere il dolore sulla base di dati cronologici e/o di entità di risposta ad uno stimolo potenzialmente algogeno.                                                                                                                                                       Criterio cronologico

a) dolore acuto; b) dolore cronico.

Entità di risposta

a) dolore fisiologico; b) dolore patologico.

Dolore acuto: sintomo derivante dall’attivazione di un sistema sensoriale che segnala un danno tessutale potenziale o attuale, ad esordio recente e di durata limitata con, identificabile, rapporto di causalità con una lesione e/o patologia.                                                                                                                                                                 Dolore cronico: dolore della durata superiore a 3-6 mesi, in tal caso perde le caratteristiche di “sintomo” ed assurge a condizione di malattia vera e propria.          Dolore fisiologico: risposta adattiva dell’organismo, per stimolazioni di entità appropriata, che permette l’evitamento di lesioni potenzialmente nocive.                      Dolore patologico: risposta dell’organismo per stimolazioni fisiologicamente non idonee a provocare dolore, è dovuto allo sviluppo di fenomeni di ipersensibilità che abbattono la soglia di insorgenza del dolore.

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE CRONICO
DOLORE CRONICO NEOPLASTICO Dati forniti dall’O.M.S. indicano in circa 17.000.000 gli individui, nel mondo, affetti da patologia neoplastica. Il dolore cronico è presente in circa il 50% della totalità dei malati neoplastici , per attestarsi a livelli pari al 75% nei pazienti terminali. Di tali pazienti il 96% percepisce dolore almeno una volta nell’arco di un mese, più di una volta a settimana nel 74% dei casi, quotidianamente nel 50% dei casi. ( fonte : E.A.P.C. /European Association for Palliative Care / – European Pain in Cancer- 2007)


DOLORE CRONICO NON NEOPLASTICO
Il dolore cronico non neoplastico interessa circa il 19 % della popolazione europea con una incidenza nel sesso femminile pari al 56% e nel sesso maschile pari al 44%. (fonte: E.F.I.C. /Federazione Europea delle Società per lo Studio del Dolore/ - Pain in Europe- 2007) I dati riferibili all’ Italia ricalcano fedelmente quelli europei, infatti risulta interessato dal dolore cronico il 20% circa della popolazione, con un’incidenza del 70% circa nel sesso femminile e 30% circa del sesso maschile. (fonte: A.I.S.D./ Associazione Italiana per lo Studio del Dolore-2007)
TERAPIA FARMACOLOGICA
Un corretto approccio terapeutico non può prescindere da una valutazione dell’intensità del dolore e da criteri di appropriatezza. Per la valutazione dell’intensità sono di aiuto le scale del dolore tra cui ricordiamo, per semplicità di somministrazione al paziente, le seguenti:

 

- VAS (scala analogica visiva): nessun dolore I----------------I peggior dolore;

VNS (scala numerica visiva): nessun dolore - 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -peggior dolore.

Secondo indicazioni dell’O.M.S., il dolore oncologico deve essere trattato mediante l’impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti successivamente, seguendo una progressione a gradini (approccio sequenziale). I tre “gradini” della scala antalgica prevedono i seguenti gruppi di farmaci:                                                      1) FANS;                                                                                                                                          2) Oppioidi minori;                                                                                                                        3) Oppioidi maggiori.

Alla comparsa del dolore si somministrano i FANS, associati o meno a farmaci adiuvanti (es.: benzodiazepine). Nel momento in cui il FANS non è più in grado di controllare il dolore si passa alla somministrazione di oppioidi minori in mono terapia e/o in associazione con FANS o adiuvanti. Quando, successivamente, anche l’oppioide minore non controlla più soddisfacentemente il dolore, si somministreranno oppioidi maggiori, anch’essi eventualmente in associazione con FANS e/o adiuvanti. Quando il farmaco di una classe, impiegato correttamente, perde di efficacia, è inutile sostituirlo con una molecola appartenente allo stesso “gradino” divenendo necessario ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe superiore della scala antalgica. Bisogna ricordare che tanto i FANS che gli oppioidi minori presentano l’effetto tetto, per cui raggiunta una posologia limite, ogni ulteriore incremento di dosaggio risulta inutile se non dannoso e si rende necessario passare ad un farmaco del gradino successivo. Mai saltare un gradino!

Per quanto concerne i farmaci di più largo utilizzo ricordiamo :                                          1) Paracetamolo;

2) FANS;

3) Codeina;


4) Buprenorfina; 

 5) Fentanyl;

6) Idromorfone;

7) Ossicodone;

8) Tramadolo.
PARACETAMOLO
Il paracetamolo è, assieme alla codeina, il farmaco analgesico più utilizzato al mondo. Deve il suo successo ad una buona efficacia, paragonabile all’ac. Acetilsalicilico, nelle forme di dolore lieve (<3/10 scala VAS) di origine non infiammatoria, e ad un ottimo profilo di tollerabilità. Il suo meccanismo d’azione si basa su di una spiccata inibizione della sintesi delle ciclo ossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi delle prostaglandine periferiche. In associazione con oppioidi deboli (codeina) si ottiene una maggior efficacia in alcune forme di dolore acuto come la lombalgia ed il dolore post/chirurgico. Tra gli effetti collaterali ricordiamo: anemia,trombocitopenia, leucopenia, danno renale, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolori addominali, eccitazione, delirio, ipotensione, eritema multiforme, sindrome di Stevens Johnson, angioedema.
FANS
Pur avendo festeggiato da qualche anno il secolo di vita, è solo dal 1971 che si conosce il meccanismo d’azione dell’acido acetilsalicilico e dei FANS. Il loro potere anti-infiammatorio ed analgesico è legato all’inibizione dell’enzima cicloossigenasi (COX), fondamentale per la produzione delle prostaglandine. Questa categoria di farmaci trova impiego elettivo nelle forme dolorose lievi (<3/10 scala VAS) in cui la noxa patogena è da ricercarsi in un quadro di infiammazione articolare. Per la ricerca di una maggiore efficacia analgesica, possono utilizzarsi in associazione con il Paracetamolo. Da non dimenticare, a fronte della buona efficacia, la possibilità della manifestazione di effetti collaterali, a volte severi, tra cui: lesioni gastro-intestinali, vertigini con nistagmo, leucopenia, trombocitopenia, danni epatici e renali, edemi, broncospasmo.
CODEINA
Alcaloide naturale dell’oppio, come già detto è tra gli analgesici più usati al mondo. Posizionato al 2° gradino della scala di analgesia dell’O.M.S., deve il suo successo alla maneggevolezza ed alla bassa incidenza di dipendenza.

TRAMADOLOLO
Oppioide debole, efficace sul dolore lieve moderato ( <4/10 scala VAS). E’ un analgesico ad azione centrale, sintetico, con proprietà agoniste sui recettori degli oppiodi e con effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri oppioidi (morfina), mostra una minore incidenza di depressione cardio-respiratoria ed un ridottissimo potenziale di dipendenza. Per il suo profilo di efficacia e tollerabilità nel paziente neoplastico, viene posizionato al 2 ° gradino della scala di analgesia dell’ O.M.S. .Tra le reazioni avverse segnalate ricordiamo: stato confusionale, convulsioni, tremori, cefalea, ipertensione arteriosa, alterazioni epatiche, nausea, vomito, tremori, sudorazioni, rash cutanei.
BUPRENORFINA
Tale molecola è un agonista parziale dei recettori mu per gli oppiacei, può essere collocata a metà della scala di intensità d’azione fra gli oppiacei deboli e gli oppiacei forti, avendo una buona efficacia sul dolore cronico severo (>6-7/10 scala VAS), bisogna ricordarne l’effetto tetto comune agli oppiodi minori. Tra gli effetti collaterali meritano menzione per importanza e frequenza: sedazione e/o sonnolenza, nausea, vomito,depressione respiratoria, ipotensione,cefalea, sudorazione.
FENTANYL
Questa molecola, oppiaceo di sintesi, è caratterizzata da una documentata efficacia nel dolore cronico moderato-severo (>4-6/10 scala VAS). Gli effetti collaterali, anche in questo caso, sono tipici degli oppioidi: sonnolenza, nausea, vomito, stato confusionale, allucinazioni, ipotensione, depressione respiratoria.
IDROMORFONE
Oppioide semisintetico, agonista dei recettori m. Le sue caratteristiche farmacologiche e farmacocinetiche lo rendono simile alla morfina pur avendo una potenza 7,5 volte superiore. Numerosi studi clinici ne hanno evidenziato l’efficacia nel dolore cronico severo (>6-7/10 scala VAS), con miglioramento della qualità della vita e della qualità del sonno notturno. Gli effetti collaterali sono riconducibili a quelli tipici degli oppioidi: nausea, vomito, stipsi, sonnolenza, vertigini, depressione respiratoria.
OSSICODONE
L’ossicodone, oppioide semisintetico derivato dalla tebaina e strutturalmente affine alla morfina e codeina, rientra nella categoria degli oppiacei forti. Come la morfina presenta affinità per i recettori mu, k e delta del cervello e del midollo spinale. Sia in mono terapia che in associazione con il paracetamolo trova valido impiego sia nel dolore cronico degenerativo che nel dolore neuropatico. Accanto al vantaggio dell’assenza dell’effetto tetto, presenta effetti collaterali comuni a tutti gli oppioidi : depressione respiratoria, sedazione, stipsi, nausea, vomito.
CONCLUSIONI
Il recente provvedimento legislativo che ha sancito l’abolizione del “ricettario ministeriale” per la prescrizione degli oppioidi, semplificando il lavoro del Medico di Famiglia, ha spazzato via ogni “alibi” all’uso di tali farmaci nella terapia del dolore. Da sempre, nella nostra cultura, l’oppioide ha rappresentato l’ultima spiaggia da riservarsi ai pazienti terminali ed i parenti stessi, vedendo prescrivere al proprio congiunto tali farmaci, percepivano nel loro utilizzo l’ineluttabilità di una fine prossima e certa. Dobbiamo, ora, ridare dignità di terapia “corrente” all’uso degli oppioidi nella lotta al dolore, portando l’Italia ai livelli degli altri paesi Europei.


“Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore altrui” -Rochefoucald -


Dr. Leonida Iannantuoni -Medico di Famiglia- Foggia Wonca Directer Member

 

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