Osteonecrosi della mandibola indotta dai bisfosfonati: rewiew

| 09/04/2010 10:35

L’osteonecrosi della mandibola indotta dai bifosfonati (BRONJ) consiste in un’area di osso scoperto nella regione maxillo-facciale che non guarisce entro le otto settimane dopo identificazione da parte dei provider dell’assistenza sanitaria, in un paziente che sta ricevendo o che è stato sottoposto alla Terapia con Bifosfonati (BPT ) senza radioterapia alla regione cranio-facciale. Un rischio basso di osteonecrosi della mandibola è collegato alla terapia orale con bifosfonati utilizzata nel trattamento di osteopenia, osteoporosi e malattia di Paget (dallo 0,01% allo 0,04%), mentre un rischio di grado superiore è associato alla somministrazione endovenosa (IV) impiegata nel trattamento del mieloma multiplo e delle metastasi ossee (da 0,8% al 12%). La gestione dell’osteonecrosi della mandibola indotta dai bifosfonati è stata oggetto di una review condotta dal “Director of EMDOLA” (European Master Degree on Oral Laser Applications). Nessun trattamento efficace è stato ancora sviluppato e interrompere la terapia con bifosfonati non sembra essere favorevole. La sospensione temporanea dei bifosfonati offre alcun beneficio a breve termine, mentre la sospensione a lungo termine (se le condizioni sistemiche lo permettono), può essere utile per stabilizzare i siti dell’osteonecrosi della mandibola e ridurre i sintomi clinici. L'esecuzione di risciacqui orali con antibiotici associato alla terapia antibiotica sistemica orale -penicilline, metronidazolo, chinoloni, clindamicina, doxiciclina, eritromicina- è indicata per gli stadi I e II della “classificazione di Ruggiero”.

Il ruolo della terapia con ossigeno iperbarico è ancora poco chiaro, ma alcuni benefici di questo trattamento sono stati recentemente descritti in associazione alla interruzione della terapia con bifosfonati e alla terapia convenzionale (medico e /o chirurgica). Il trattamento chirurgico, in base alla “AAOMS Position Paper”, è riservato a pazienti affetti da osteonecrosi mandibolare allo stadio III connessa ai bifosfonati, anche se nell'ultima versione (che risale al 2009) una rimozione chirurgica del tessuto lesionato superficiale è indicata per alleviare l'irritazione dei tessuti molli anche nella fase II (lesioni insensibili al trattamento antibiotico). Il trattamento chirurgico aggressivo può occasionalmente essere in aree ancora maggiori di osso esposto, infettato e doloroso. Lo sbrigliamento o la resezione chirurgica in combinazione con la terapia antibiotica può offrire un palliativo a lungo termine con una risoluzione dell’infezione acuta e del dolore. Se vengono osservate fratture patologiche o il completo coinvolgimento mandibolare, se la condizione medica del paziente lo permette, può essere asportata la porzione ossea interessata e può essere effettuata la ricostruzione dell'osso primario o la rivascolarizzazione del trapianto. L'ozonoterapia nella gestione di necrosi ossea o in siti di estrazione durante e dopo la chirurgia orale in pazienti trattati con bifosfonati può stimolare la proliferazione cellulare e la guarigione dei tessuti molli. Applicazioni laser a bassa intensità (Low Level Laser Therapy - LLLT) sono state riportate in letteratura per il trattamento della osteonecrosi mandibolare indotta da bifosfonati. Effetti biostimolanti del laser migliorano il processo riparativo, aumentano la matrice inorganica dell'osso e l’indice mitotico degli osteoblasti e stimolano la crescita linfatica e sanguigna dei capillari. Il Laser può essere usato per la chirurgia conservativa, attraverso la quale l’osso necrotico viene vaporizzato, fino a quando è raggiunto l’osseo sano. La lunghezza d’onda del laser Er: YAG ha un alto grado di affinità per l'acqua e l’idrossiapatite, quindi può essere utilizzata facilmente per trattare sia i tessuti molli sia quelli ossei. Un ulteriore vantaggio di Er: YAG è la sua azione battericida e forse biostimolatoria, in grado di accelerare la guarigione di entrambi i tessuti molli e ossei, rispetto ai trattamenti convenzionali. A lungo termine, sono necessari studi prospettici per stabilire l'efficacia delle “drug holidays” per ridurre il rischio di osteonecrosi indotta da bifosfonati per i pazienti che ricevono biofosfonati per via orale, anche se è stato suggerito che la terapia con bifosfonati può essere sospesa per tre mesi prima delle procedure chirurgiche e i marker del turnover osseo (CTX , NTx, PTH, 1,25-diidrossi vitamina D) possono essere controllati. Tuttavia è necessario riconoscere che la variabilità interindividuale, il sesso, l’età, l’attività fisica, le variazioni circadiane e stagionali possono rendere difficoltosa l’interpretazione di queste prove e possono rendere necessarie ulteriori ricerche. L’applicazione del laser (LLLT e chirurgia laser) sembra in conclusione essere una promettente modalità di trattamento dell’osteonecrosi della mandibola indotta da bifosfonati, essendo sicura e ben tollerata, e permettendo il trattamento minimamente invasivo di stadi precoci della malattia.

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