Drg territoriale, tra medicina di base e ospedali: si parte con la Lombardia. Milillo: un percorso interessante ma che va governato. Lo Snami non è d’accordo. Qual è la vostra opinione?

Sanità pubblica | Silvio Campione | 16/10/2011 11:00

Remunerare il percorso terapeutico piuttosto che la singola prestazione, e organizzare il budget, specie nel paziente cronico, secondo criteri di 'percorso' che individuino il costo sanitario e assistenziale in tutta la gamma dei servizi che il Servizio sanitario nazionale rende al paziente: diagnosi, cura e riabilitazione. Va avanti a grandi passi il progetto del "Drg territoriale", ovvero di un modello di schema sanitario assistenziale (la prima sperimentazione partira' a breve in Lombardia) che ripartisce le responsabilita', e i costi, tra ospedale e territorio, e che è stato oggetto di un convegno al Senato, dal titolo "Il Drg territoriale, sfida e oportunita'".

"Siano convinti - ha spiegato in proposito il presidente della Commissione Sanita' di Palazzo Madama, Antonio Tomassini - che occorre risolvere il rapporto tra Drg e tutela dei Lea, nel presupposto che il Drg di percorso si differenzi sul piano applicativo da quello ordinario. Cio' eviterebbe che gli ospedali finiscano per offrire solo le prestazioni piu' remunerative". E su un prototipo di percorso intergrato ospedale-territorio si trova d'accordo anche Francesco Bevere, Direttore Generale della Programmazione sanitaria del ministero della Salute: "e' urgente farlo", spiega, aggiungendo pero' che "cambiare il Drg significa mettere in moto una macchina organizzativa che richiede uno sforzo notevole", e che il sistema "richedera' del tempo per essere implementato". E se per Cesare Cislaghi, coordinatore area Lea dell'Agenas, "una tariffa Drg territoriale omnicomprensiva sarebbe una vera innovazione", per Giacomo Milillo, segretario dei Medici di Medicina Generale (Fimmg), si tratta di "un percorso interessante e da intraprendere nell'interesse di tutti", che pero' "dovra' essere governato, perche' - conclude - un Drg buttato sul territorio potrebbe anche far esplodere la situazione". I Drg territoriali rappresentano "una strada da percorrere, ma paradossalmente queste innovazioni aumenteranno la forbice del Paese, perche' richiedono una serie di pre-condizioni evolute che solo le Regioni piu' forti possiedono". A sottolinearlo e' Francesco Longo, direttore del Cergas Bocconi. "La diffusione nel Paese sara' a variabilita' diversissima - spiega in proposito Longo - perche' noi abbiamo Regioni come la Lombardia dove il sistema, gia' disegnato, parte il 1 Novembre 2011, e altre Regioni forti che seguiranno rapidamente. Mentre le Regioni piu' deboli, molte delle quali sono al Sud, arriveranno tardissimo, se va bene tra 7-10 anni, perche' l'applicazione di questo modello assistenziale richiede investimenti in termini di sostegni informativi e di organizzazione del sistema che molte regioni non hanno, e questo ritardo infrastrutturale organizzativo non e' recuperabile in 1 o 3 anni". Piu' in generale, aggiunge il direttore del Cergas, l'idea di "una tariffa unitaria per una presa in carico del paziente per un periodo di 1 anno per risolvere tutti i suoi problemi per quella patologia cronica portera' alcuni alcuni vantaggi, come l'aumento del reclutamento della popolazione che soffre di queste patologie". Il problema, infatti, conclude Longo, "e' che la prevalenza delle patologie croniche e' stimata tra il 30% e il 40%, invece il tasso reclutamento e' modesto e i pazienti non reclutati o consumano troppo poco o consumano in maniera confusa. L'obiettivo e' invece quello di aumentare il tasso di reclutamento dei pazienti in modo tale che adottino dei consumi corretti". E arriva il no dello Snami: “Sui drg del territorio quello che non va fatto è proprio imitare la Lombardia”. Questo l’avvertimento dello Snami (Sindacato nazionale autonomo medici italiani) all’indomani del convegno ospitato a Palazzo Madama per discutere di modelli di remunerazione delle prestazioni per percorsi di cura. «Abbiamo il sospetto» spiega il presidente nazionale del sindacato, Angelo Testa «che si parli di drg del territorio ma si voglia far altro. Al convegno, infatti, si è citato più volte il progetto lombardo dei Creg. E se per drg del territorio si intende quello, allora la nostra risposta è no, grazie». La posizione di Snami si spiega con gli obiettivi reconditi del modello, che dal prossimo meseAggiungi un appuntamento per il prossimo mese verrà sperimentato per un anno in cinque Asl lombarde nella presa in carico di alcune patologie croniche. «Con i Creg» riprende Testa «la Regione si prefigge di conseguire risparmi di spesa innescando meccanismi di contrattazione delle prestazioni: la tariffa prefissata per ogni percorso verrà assegnata al medico di famiglia, il quale a sua volta dovrà trattare con gli erogatori – ospedali, laboratori di diagnosi, farmacie eccetera – per spuntare prezzi che gli permettano di stare nel budget predefinito. Cose che non ci piacciono: a parte il fatto che così il medico cessa di fare gli interessi del paziente, si imitano dalla Gran Bretagna formule che là hanno già fallito». Stesso discorso per il sistema dei drg nel suo insieme: «I drg ospedalieri» ricorda Testa «si sono già dimostrati inefficaci: gli ospedali tendono a privilegiare le prestazioni più “ricche” a scapito dell’appropriatezza e della spesa, come confermano i dati sui cesarei in Italia. E allora perché allargare al territorio un modello che nell’ospedale fa acqua?». Già, ma cos’è il Drg secondo Wikipedia? Diagnosis-related group o più semplicemente DRG è l'equivalente in italiano Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi oppure ROD. Esso è un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria. Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato. Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di diagnosi, omogenee per assorbimento di risorse. Essi sono contraddistinti da un numero a tre cifre ricompreso da 001 a 579 per un totale di 538 DRG nella attuale versione in uso in Italia dal 01.01.2009 (versione 24.0). A loro volta i DRG sono raggruppati in MDC (Major Diagnostic Category - Categorie diagnostiche Maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomico. Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MDC (ad esempio, i DRG da 001 a 035 che caratterizzano patologie e interventi riguardanti il sistema nervoso sono ricompresi nella MDC 1) Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 (traduzione italiana) che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx (esempio: codice di "frattura chiusa di una costola" = 807.01) mentre i codici di procedura/intervento chirurgico da codici alfanumerici del tipo xx.xx (esempio: codice di "radiografia del torace di routine" = 87.44). Il sistema è stato creato dal Prof. Fetter dell'Università Yale ed introdotto dalla Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. Le versioni attive in Italia sono state le seguenti: 10, 14, 19, e l'attuale 24. Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere pubbliche e a quelle private accreditate (ovvero che possono emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane

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