Il Governo punta sulle ricette online e vara le soglie minime fino al 2014. Ma ci sono problemi di privacy e conservazione dei documenti. Tutte le criticità della prescrizione elettronica analizzate da un Mmg

Redazione DottNet | 26/10/2011 17:15

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Ricette online, aumentano le incognite sul nuovo programma varato dal ministro Brunetta. Nel Ddl sviluppo c’è un capitolo dedicato proprio all’argomento: “dal 31 marzo 2012 le Regioni dovranno garantire la messa a regime della digitalizzazione delle ricette. Le soglie minime, a livello nazionale, in percentuale delle prescrizioni mediche di farmaceutica e specialistica a carico del Servizio sanitario nazionale, saranno indicate con un decreto del ministero dell'Economia, insieme a Pubblica amministrazione e Salute, previo parere della Conferenza delle Regioni”.

''Tali soglie - prevede però la bozza del provvedimento - non dovranno risultare inferiori al 40% per l'anno 2012, 70% per l'anno 2013 e 90% per l'anno 2014''. E sulle ricette si scatena anche il problema privacy e conservazione dei documenti. I processi di 'dematerializzazione' in campo sanitario viaggiano spediti ma resta il problema di come conservare questi documenti e di come tutelare i dati sensibili.  E' quanto afferma Andrea Lisi, presidente dell'Associazione nazionale per operatori e responsabili della conservazione digitale (Anorc), che ieri mattina ha aperto i lavori del 5° Forum nazionale sulla dematerializzazione documentale. "Il mondo sanitario è uno dei contesti in cui si sta investendo di più a livello di digitalizzazione, perché in tutte le asl e negli ospedali i processi hanno avuto inizio e oramai i referti, le immagini diagnostiche, i certificati medici e anche le ricette mediche nascono proprio come documenti informatici", spiega in proposito Lisi, che però pone l'accento anche sul tema della conservazione e sul versante della sicurezza, aspetti spesso trascurati. "Quello sui cui si discute di meno ma che è altrettanto importante riguarda la conservazione di questi documenti - aggiunge - perché non basta formare il documento sul pc per risolvere tutti i problemi che sono ancora sul tappeto, dalle firme digitali che scadono, alla datazione certa di ogni singolo documento fino alla capacità di mantenere prova nel tempo di tutti quei documenti che si sono formati". Inoltre, aggiunge Lisi, "resta in piedi anche il problema del dato sanitario sensibile, che non si può equiparare ad un documento fiscale. In questo senso noi come associazione crediamo che sia necessario sviluppare procedure più rigide e poi nominare figure preposte alla conservazione, che dovranno essere vicine al responsabile del trattamento dei dati".

Il decreto

Dunque, le ricette di carta saranno presto un lontano ricordo, perché saranno sostituite da quelle telematiche. In Toscana – come abbiamo già anticipato nei giorni scorsi - il nuovo sistema prenderà il via entro la fine del 2011, per andare poi a regime nei primi mesi del 2012.  A stabilirlo è una delibera approvata di recente dalla giunta, in ottemperanza al decreto del Ministero dell’economia e delle finanze del 21 luglio scorso sulla “Trasmissione telematica delle ricette del servizio sanitario nazionale da parte dei medici prescrittori e la ricetta elettronica”. Il decreto ha fissato partenze scaglionate per le diverse regioni: in Toscana la ricetta telematica dovrà partire entro il 31 dicembre 2011. Da quella data, la classica ricetta bianca e rossa del SSN andrà progressivamente a scomparire. Due gli step previsti:  in un primo periodo (dall’avvio fino ai primi mesi del 2012) ricetta cartacea ed elettronica convivranno. Dopo questa prima fase di consolidamento, la ricetta cartacea scomparirà, e si passerà al sistema esclusivo di trasmissione telematica delle ricette. I medici saranno collegati in rete con il sistema delle farmacie, e al cittadino basterà semplicemente recarsi in farmacia con la propria carta sanitaria elettronica, e il codice corrispondente alla ricetta, che il farmacista leggerà direttamente sul computer.  Attualmente è in corso l’aggiornamento dei programmi informatici dei medici, che consentiranno loro di compilare le ricette elettroniche e trasmetterle direttamente alle farmacie. Il provvedimento, come si ricorderà, è stato pubblicato sulla Gazzetta dello scorso 8 agosto (la numero 183 11°10623). In breve il testo afferma la “Chiusura sperimentazione e avvio a regime 1. Con riferimento all’attuazione in ambito regionale delle disposizioni di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 marzo 2008, concernenti la trasmissione telematica dei dati delle ricette a carico del SSN da parte dei medici prescrittori, è definito il seguente programma di avvio a regime: a) provincia autonoma di Trento, dal 1° ottobre 2011; b) regioni Toscana e Sardegna, dal 31 dicembre 2011; c) regione Puglia, dal 31 gennaio 2012. 2. Ai fini dell’applicazione di quanto previsto dagli accordi collettivi nazionali vigenti con i medici convenzionati con il SSN, siglati il 27 maggio 2009, richiamati nelle premesse, i quali prevedono, tra l’altro, che, dal momento dell’avvio a regime del sistema tessera sanitaria-collegamento in rete dei medici-ricetta elettronica, il medico in rapporto di convenzione con il SSN è tenuto al puntuale rispetto degli adempimenti di cui al citato decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 marzo 2008, in fase di prima applicazione, nelle regioni di cui al comma 1, tale inadempienza si intende verificata nel caso in cui le ricette prescritte e trasmesse telematicamente a partire dalle date di cui al comma 1, siano, su base mensile, inferiori all’80% del totale delle ricette compilate dal medesimo medico, per le quali risultano al Sistema tessera sanitaria erogate le relative prestazioni di farmaceutica e specialistica ambulatoriale, tenuto anche conto dei sistemi informativi regionali di cui all’art. 4 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 marzo 2008. 3. Con successivi decreti è stabilita l’estensione alle altre regioni del programma di avvio a regime di cui al comma 1”. Infine, al lettore che abbia saltato la lettura dell’articolo 1 del Decreto, appena trascritto in estrema sintesi diciamo che pare di aver compreso che non è più tempo di obiezioni. L’elettronica incalza. I vantaggi consistono nel risparmio di alcuni miliardi (si calcola tra i 9 ed i 10 miliardi di euro l’anno).

Le analisi di un medico di medicina generale

Daniele Zamperini, medico romano, entra ancora di più nel dettaglio e interpellato da Dottnet sulla ricetta elettronica, che sta studiando da tempo, conferma alcune perplessità, a cominciare dai sostituti: “Come è noto, i Medici di  Famiglia sono autorizzati a farsi sostituire nell’ attività convenzionata con modalità che, nel tempo, sono state via via meglio definite”.  Per sostituzioni “lampo” (fino a tre giorni) il medico non è tenuto ad informare la ASL della sostituzione. Il sostituto può, quindi, essere un altro medico convenzionato appartenente all’ associazione, un medico convenzionato non appartenente all’ associazione, un medico non convenzionato. Nel secondo e terzo caso il medico prescrive sul ricettario del titolare, apponendo il proprio timbro. Invece per sostituzioni “brevi” (da 4 fino a trenta giorni) il medico è tenuto a comunicare la sostituzione alla ASL. La gestione dei ricettari è analoga alla precedente. Per sostituzioni “prolungate” (oltre 30 giorni) il medico sostituto intraprende rapporti economici diretti con la ASL , ma la ricettazione segue il punto precedente. “Occorre implementare una procedura informatica che renda possibili e faciliti le sostituzioni – suggerisce Zamperini -, tenendo conto che sono frequentissime la sostituzioni “lampo”, anche solo per poche ore, e che spesso sono affidate a medici fuori del sistema convenzionale. Inoltre tali sostituzioni sono, frequentemente, sistematiche e abbastanza continuative”. La ricetta informatica dovrà quindi riportare sia i dati del medico titolare che quelli del sostituto, consentendo inoltre al titolare di attivare o chiudere la sostituzione secondo la necessità, programmando anche a priori la durata di questa. “Ma - incalza il professionista romano - c’è il problema della gestione delle diagnosi e dei codici ICD9, questione molto spinosa, in quanto l’ ICD9 non è sempre idoneo a rappresentare le condizioni per cui si effettua una prescrizione. Molto dipenderà dalle soluzioni offerte dai fornitori di software (salvo rimanendo il diritto d i libera scelta nel ventaglio di prodotti idonei), tuttavia alcune difficoltà sono insite nel sistema stesso”. Tuttavia è fondamentale che  il medico sia  messo in condizione di esprimere la diagnosi “vera”, senza “aggiustamenti” che si rendessero necessari per adeguarsi alle manchevolezze del sistema in quanto tale comportamento sarebbe irrispettosa della verità, delle leggi, e degli interessi dei pazienti, che possono venirne gravemente danneggiati.  “Va sottolineato a tale proposito che il medico convenzionato è legittimato ad esprimere la diagnosi anche in forma “non certa” – aggiunge Zamperini -, di ipotesi da approfondire, di sospetto o (qualora si tratti di prescrizioni specialistiche o strumentali) di quesiti diagnostici. Porre il quesito diagnostico è di particolare importanza nella prescrizione di accertamenti, in quanto fornisce indicazione allo specialista su ciò che si sta cercando e sottolinea che la diagnosi non è definitiva”. Ma l’ ICD9 non contempla diagnosi sospette, probabili, ipotetiche, per cui ogni diagnosi inserita verrebbe considerata come assodata. “E’ evidente che dare per certa una patologia non ancora accertata può distorcere la storia clinica dell’ assistito che può esserne danneggiato o, al contrario, può servirsene  in certi casi per ottenere provvidenze a cui non avrebbe diritto”, sottolinea il medico. Il  diritto-dovere di indicare una diagnosi “dubitativa” è lecito, sancito dall’ ACN (Art.  51,  59 bis , art. 69,  ecc.)  e da altre normative generali (per tutte: Decreto 18 maggio 2004 GU 25-10-04, in attuazione delle disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie,  al punto 2.3.1 del disciplinare tecnico).  Inoltre la ricetta del medico convenzionato, per giurisprudenza ormai costante, è da considerare Atto Pubblico, facente fede per alcuni aspetti sostanziali, tra cui la diagnosi. Si veda per tutte Cass. Sezione VI, sentenza del 01-10-2007, n. 35836, che riepiloga altre sentenze:  “Le impegnative… non sono delle semplici "domande" basate su giudizi e valutazioni (diagnosi o sospetto diagnostico) di carattere scientifico, ma, al pari di quelle che contengono prescrizioni di medicinali (disciplinate dall'art. 23, D.P.R. cit.), sono espressione di un potere certificativo, in quanto, attraverso la diagnosi su cui si basano, attestano e rendono operativo un interesse giuridicamente tutelabile del cittadino”.  Nel rispetto della verità e delle leggi, quindi, il medico dovrà esprimere la diagnosi in forma di certezza quando questa sia ragionevolmente raggiunta, oppure in forma di ipotesi o quesito clinico nei casi di ragionevole dubbio, e i sistemi informatici dovranno prevedere tali possibilità. E quando ci sono diagnosi multiple? “Nella ricetta, lo spazio per l’ apposizione del codice diagnostico – risponde Zamperini - permette l’ apposizione di un solo codice; l’ attuale normativa però consente di inserire in una ricetta fino a due confezioni di farmaci, anche diversi tra loro. E’ possibile quindi (ed anzi è frequente) che i due farmaci facciano capo a due patologie diverse. L’ esempio classico è la prescrizione contemporanea di un antiinfiammatorio e di un gastroprotettore, ma possono essercene di innumerevoli. Si dovrebbero, di conseguenza, inserire entrambi i codici, ma la ricetta ne prevede lo spazio per uno solo. Deve quindi essere prevista la possibilità di inserire una seconda diagnosi”. Appare, dunque, inaccettabile l’ ipotesi di prescrivere un solo farmaco per ricetta, in quanto trattasi di argomento da trattarsi in sede di Accordo Nazionale. “Sarebbe  necessario o almeno auspicabile – commenta Zamperini -, allo stato attuale, eliminare l’ obbligo di codifica ICD9 della diagnosi, lasciandone possibilità facoltativa solo ai casi di diagnosi ormai assodata. Per quanto riguarda l’errore “ E’ necessaria  una procedura che permetta di annullare eventuali prescrizioni errate: rimanendo nel database esse potrebbero causare gravi conseguenze, sia al medico che al paziente – spiega il medico romano -. Un esempio banale potrebbe essere quello della prescrizione erronea di un farmaco a cui il paziente è intollerante, subito rimediata stracciando la ricetta cartacea. Pur non essendone seguita l’ assunzione, la prescrizione rimarrebbe però nel database traendo in errore eventuali sanitari che lo consultassero, spingendoli a ripetere la prescrizione nella convinzione che il farmaco sia in uso senza problemi.  La ricetta erronea va quindi cancellata dal database o chiaramente contrassegnata come “erronea”, indipendentemente dal fatto che sia stata o no ritirata in farmacia. Per motivi analoghi sarebbe necessaria una procedura che permetta al medico di verificare quali delle sue prescrizioni siano state poi concluse, e se alcune siano invece rimaste in sospeso. Questo per far fronte anche alle eventuali richieste di rinnovo di prescrizione motivati da smarrimento della ricetta o simili”. E’ necessaria quindi una procedura che consenta al medico di correggere l’ errore o di segnalare tali circostanze, anche in tempi differiti. “Tale procedura è già prevista per i certificati di malattia, ma entro termini molto ristretti”, conclude Zamperini.