Algodistrofia, Varenna: “Inutile fare il blocco del simpatico, è accertato che non funziona”

Ilaria Ciancaleoni Bartoli | 14/11/2011 10:42

“Chiariamo innanzi tutto che il blocco del simpatico a cui si pensava una volta oggi va escluso perché non si è dimostrato utile e questo consegue alle maggiori conoscenze che con il tempo sono state acquisite sulla malattia e che hanno escluso che il problema derivasse appunto proprio dal sistema nervoso simpatico”. A dirlo è il dottor Massimo Varenna Responsabile U.O. Centro Diagnosi e Terapia Patologie Osteometaboliche dell’Istituto Ortopedico Pini di Milano. Con lui abbiamo fatto il punto sulle armi a disposizione per prevenire l'algodistrofia e soprattutto sulle terapie a disposizione e in sviluppo. “Oggi – spiega - ci si orienta invece su molecole della classe Bisfosfonati che mostrano la capacità di ridurre dolore e infiammazione interrompendo il metabolismo anaerobio e l’acidosi locale e contrastando la produzione di mediatori flogistici”. Ma non c’è alcun modo per poter evitare questa sindrome così tanto dolorosa?
In termini preventivi, l’impiego di Vitamina C, in ragione delle proprietà antiossidanti, sembra essere in grado di ridurre significativamente l’incidenza della SA/CRPS I in soggetti andati incontro a frattura di Colles, che è conosciuta come uno dei fattori predisponenti. Per il resto si può agire solo quando la malattia compare. Nelle fasi più iniziali di malattia il trattamento fisioterapico viene raccomandato dalla quasi totalità degli autori. Tale approccio, associato il più delle volte ad un’adeguata copertura della sintomatologia dolorosa ottenibile eventualmente con gli analgesici maggiori, ha lo scopo di ridurre l’edema locale e di migliorare la limitazione funzionale, ottenendo tuttavia il più delle volte solo risultati modesti in ragione dell’importante sintomatologia dolorosa che peggiora con la mobilizzazione.

Che farmaci ci sono a disposizione?
Di studi scientifici fatti in cieco ce ne sono pochi ma quello che si può vedere è che nella grande maggioranza dei casi l’effetto a lungo termine di interventi come il blocco del simpatico con l’utilizzo di farmaci come Fenossibenzamina, Bretilio, Reserpina, Guanetidina, usati nel passato, non è superiore all’effetto del placebo. L’uso topico del Dimetilsulfossido ha mostrato un discreto effetto sui segni di flogosi locale ma senza contrastare il dolore. Il trattamento con corticosteroidi per via sistemica ha riscoperto un proprio razionale alla luce dell’ipotesi flogistica locale quale meccanismo fisiopatologico responsabile della SA/CRPS I. L’efficacia di tale misura terapeutica pare maggiore nelle prime fasi, ma non ci sono conclusioni definitive circa l’efficacia di tale trattamento né circa la posologia ottimale.
E’ stata sperimentata anche la Calcitonina di salmone al dosaggio di 100 U a giorni alterni ma anche qui studi randomizzati verso placebo non hanno dimostrato significativi vantaggi.
Trattamenti più invasivi quali la clonidina somministrata per via epidurale, il baclofen intratecale e la stimolazione midollare con elettrodi impiantati nello spazio epidurale necessitano di dimostrazioni di efficacia più robuste anche in ragione dei costi, dei possibili effetti collaterali e dell’efficacia terapeutica apparentemente solo temporanea.

Se i farmaci del passato hanno fallito verso cosa ci si orienta oggi?
Oggi si guarda alla classe farmacologica dai Bisfosfonati e in particolare al Neridronato, anche se non è l’unico di questa categoria che sta dando buoni risultati. I bisfosfonati sono farmaci che hanno dimostrato di funzionare su patologie scheletriche come l’Osteoporosi, il morbo di Paget e la malattia metastatica scheletrica e più recentemente hanno dimostrato di agire positivamente su alcune forme di edema midollare osseo.
Il loro esatto meccanismo d’azione rimane tuttavia solamente ipotetico in ragione delle molteplici azioni farmacologiche che tali molecole possono esercitare una volta che raggiungano localmente concentrazioni elevate. In base a studi recenti randomizzati in doppio cieco sembra che sia il Clodronato che il Pamidronato e l’Alendronato possiedano un considerevole profilo d’efficacia, anche in considerazione del fatto che le dimostrazioni provengono da studi eseguiti contro placebo. Nel caso di Alendronato, anche la somministrazione orale di dosaggi elevati ha fornito buoni riscontri terapeutici ma, purtoppo un modesto profilo di tolleranza.  Nell’ambito di questa famiglia farmacologica, la molecola che più recentemente ha offerto dimostrazioni di efficacia è rappresentata dal Neridronato che sembra possedere un ottimo profilo d’efficacia somministrato per via endovenosa al dosaggio di 100 mg per quattro infusioni ogni quarto giorno. I dati di un recente studio policentrico italiano di prossima pubblicazione confermano la validità di tale strategia terapeutica.      

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