In 7 anni 497 cadute fatali e 26 operazioni su parte sbagliata

Redazione DottNet | 25/04/2015 15:31

Cadute 'fatali' che hanno portato a decessi o gravi danni, suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, ma anche errori chirurgici, nelle terapie farmacologiche e nelle trasfusioni, morti o malattie gravi delle neomamme correlate al parto, decessi o gravi conseguenze per errata attribuzione del codice del Triage e durante il trasporto, intra o extra ospedaliero, e infine casi di violenza, ai danni degli operatori o dei degenti.

Questi alcuni dei principali eventi avversi che si sono verificati negli ospedali italiani in sette anni, tra il settembre 2005 e il dicembre 2012, segnalati tramite il sistema Simes, il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità e che il ministero della Salute ha raccolto nel quinto Rapporto di Monitoraggio degli eventi sentinella. In totale le segnalazioni inviate dalle strutture sanitarie e 'validate' dalle Regioni e dal Ministero sono state 1918 e vedono in cima agli eventi avversi le cadute che hanno portato a decessi o gravi danni, in totale 471.

Seguono i suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, che in sette anni sono stati 295. Diverse e con conseguenze variabili anche le complicazioni legate agli interventi chirurgici: in 159 casi la segnalazione di evento avverso riguardava strumenti o materiale 'dimenticato' all'interno durante le operazioni chirurgiche che ha costretto a un nuovo intervento, in 135 casi di decessi o danni imprevisti dopo gli interventi chirurgici, ma ci sono state anche 26 procedure chirurgiche in una parte del corpo sbagliata, 32 procedure errate nel paziente giusto, oltre che 16 in quello sbagliato.

Sono 55 i casi di malattie gravi o decessi correlati al parto, mentre sono 79 quelli di morte o gravi alterazioni funzionali per errori nella terapia farmacologica e 72 quelli di reazioni trasfusionali. E infine, casi di violenze a danni di un operatore (165) o di un paziente (14), morte o disabilità di neonati con peso sano non correlata a malattia congenita (82), decessi o gravi danni causati da un'errata attribuzione del codice del Triage (27) o legati al trasporto, intra o extra ospedaliero (15). I fattori che possono contribuire a provocare un evento avverso sono diversi, e vanno da quelli legati all'organizzazione, all'uso dei farmaci fino ad arrivare agli errori umani e ai problemi di comunicazione. Ben 753 eventi avversi si sono verificati nei reparti di degenza, e a seguire, 359 in sala operatoria e 130 in bagno.

L'esito in 683 casi e' stato il decesso, un dato in diminuzione rispetto al rapporto precedente, seguito da traumi conseguenti a una caduta (305) e reintervento chirurgico (203). "Le informazioni raccolte non hanno significato epidemiologico e non rappresentano dati di incidenza degli eventi sentinella" si evidenzia nel rapporto, che mette in rilievo anche come "il numero e la tipologia delle segnalazioni appare assai variabile tra le diverse Regioni e tra le diverse strutture sanitarie, permanendo sul territorio nazionale un quadro a macchia di leopardo". "Rispetto agli eventi sentinella censiti (2394), quelli validati sono stati 1918, indicando la necessità di interventi mirati per migliorare l'accuratezza e la qualità delle informazioni" si legge ancora nel rapporto, che sottolinea come "il monitoraggio degli eventi sentinella è uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio della effettiva erogazione dei Lea (Livelli essenziali di Assistenza)".

 

fonte: ministero salute

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