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Colesterolo, nuove linee-guida Usa: dovrà essere sempre più basso

Cardiologia Redazione DottNet | 14/11/2018 12:19

Test sin da 9 anni e anche dopo i 75, più controlli e cure mirate

Colesterolo 'cattivo' sempre piu' basso nel sangue. Test sul livello dei lipidi da iniziare sin dai 9 anni di eta' e da continuare anche dopo i 75. Piu' analisi, piu' spesso e piu' farmaci pur tenere il nemico numero 'uno' della salute cardiaca sotto controllo. Sono queste alcune delle novita' contenute nelle nuove linee-guida americane sul colesterolo.  A metterle a punto e renderle note un gruppo di esperti del Johns Hopkins Medicine hospital e dell 'American Heart Association': obiettivo e' diminuire al massimo i rischi di infarti, ictus, morte.  Le raccomandazioni suggeriscono un uso piu' aggressivo dei farmaci a base di statine, e se non bastano, di aggiungere nuovi medicinali chiamati 'inibitori del PCSK9', specialmente per i pazienti a piu' alto rischio. Le raccomandazioni includono ovviamente anche indicazioni per il miglioramento degli stili di vita, da dieta a ginnastica. Ai controlli periodici va aggiunto in molti casi il test sui depositi di calcio nelle aorte.  L' obiettivo in termini di livello di colesterolo e' ora tenere il colesterolo cattivo LDL ad un massimo per tutti di 100mg/dL, e per chi ha gia' fattori di rischio cardiaco pronunciati a 70mg/dL.  Il colesterolo va quindi analizzato durante tutto l'arco della vita, anche nei bambini di modo da poter intervenire subito.

Ecco i punti principali:

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1. Consigliare sempre a tutti uno stile di vita salutare durante tutto il corso della vita; questo riduce il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari aterosclerotiche a tutte le età. Nei più giovani, uno stile di vita sano può ridurre lo sviluppo dei fattori di rischio e rappresenta dunque la base per ridurre il rischio aterosclerotico. Nei soggetti di 20-39 anni, una valutazione del rischio facilita il dialogo sul tema prevenzione con il proprio medico e mette in evidenza l’importanza degli sforzi volti a correggere lo stile di vita. Il trattamento basato sulla correzione dello stile di vita a tutte le età è il principale intervento da perseguire per la sindrome metabolica.
 
2. Nei soggetti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), è necessario ridurre il colesterolo LDL con una terapia a base di statine ad alta intensità o con la dose massima tollerata di statine. Più si riduce l’LDL con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio. Il consiglio delle linee guida è dunque di utilizzare la posologia massima tollerata di una statina per ridurre i livelli di LDL ≥ 50%.
 
3. Nei soggetti ad altissimo rischio di patologie cardiovascolari aterosclerotiche(sono i soggetti con una storia di multipli eventi ASCVD o con un evento ASCVD e multiple condizioni ad alto rischio), il target terapeutico di LDL da raggiungere è 70 mg/dl, anche aggiungendo alla statina una terapia non statinica, come l’ezetimibe. Nei soggetti ad altissimo rischio che presentino un colesterolo LDL  ≥ 70 mg/dl, le linee guida consigliano di aggiungere alla terapia con statine ed ezetimibe anche un inibitore di PCSK9, “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
 
4. Nei soggetti con grave ipercolesterolemia primaria(valori di LDL  ≥190 mg/dl), le linee guida raccomandano di iniziare la terapia con una statina ad alta intensità, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Se il livello di LDL rimane  ≥100 mg/dl, il consiglio è di aggiungere ezetimibe; se l’LDL fosse ancora  ≥100 mg/dl nonostante la terapia con statina ed ezetimibe, le linee guida raccomandano l’aggiunta di un inibitore di PCSK9 “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
 
5. Nei soggetti di 40-75 anni con diabete mellito e LDL ≥70 mg/dl, le linee guida raccomandano di iniziare con una statina a intensità moderata, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Nei soggetti diabetici a maggior rischio, quali quelli con multipli fattori di rischio o quelli di 50-75 anni, è ragionevole prescrivere una statina ad alta intensità per ridurre i livelli di LDL di  ≥50%.
 
6. Negli adulti di 40-75 anni valutati per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, è necessario che il medico discuta con il paziente l’opportunità di iniziare una terapia con statine. La conversazione dovrà toccare tutti i principali fattori di rischio (fumo di sigaretta, ipertensione, livello di LDL, emoglobina glicata, e calcolo del rischio di ASCVD a 10 anni), la presenza di fattori in grado di peggiorare l’impatto dei fattori di rischio (vedi numero 8), i potenziali benefici di uno stile di vita sano e delle statine; i potenziali effetti indesiderati e le interazioni farmacologiche; il costo della terapia con statine; le preferenze del pazienti vanno tenute presenti, in un processo decisionale condiviso.
 
7. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL ≥70 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni ≥7,5%, le linee guida raccomandano di iniziare il trattamento con una statina a moderata intensità, se dopo aver ragionato con paziente di opzioni terapeutiche, il paziente abbia accettato di assumere una statina. La presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce la terapia con statine. Se lo stato di rischio rimane incerto, un’opzione è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (vedi n. 9). Se è indicata la terapia con statine, l’obiettivo terapeutico è di ridurre i valori di LDL  ≥ 30%;ma se il rischio a 10 anni è ≥ 20%, allora la riduzione dei valori di LDL dovrà essere ≥ 50%.
 
8. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete e con un rischio di ASCVD a 10 anni ‘intermedio’ (7,5% - 19,9%), la presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce l’avvio di una terapia con statine. Per ‘fattori favorenti il rischio’ si intendono: storia di ASCVD familiare prematura, livelli di LDL persistentemente elevati (≥ 160 mg/dl), sindrome metabolica, malattia renale cronica, storia di preeclampsia o di menopausa prematura (cioè prima dei 40 anni), disordini infiammatori cronici (come artrite reumatoide, psoriasi, o infezione da HIV); appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (come i sud-est asiatici), elevazione persistente dei trigliceridi (≥175 mg/dl); eventuale aumento dell’apolipoproteina B (≥ 130 mg/dl), proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥ 2,0 mg/dl, indice caviglia-braccio < 0,9 e lipoproteina (a) ≥50 mg/dl. La presenza di questi fattori favorenti il rischio potrebbe suggerire l’inizio di una terapia con statine nei soggetti con rischio cardiovascolare a 10 anni ‘bordeline’ (tra il 5% e il 7,5%).
 
9. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL da ≥70 mg/dl a 189 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni intermedio (7,5% - 19,9%), se si è incerti nell’iniziare o meno una terapia con statine, si può ricorrere alla misurazione del calcio coronarico (CAC).Se il CAC è zero, allora si potrà evitare e rimandare il trattamento con statine, tranne nei fumatori, nei soggetti con diabete, e in presenza di una storia familiare importante di ASCVD prematura. Un CAC score da 1 a 99 suggerisce l’inizio di una terapia con statine, soprattutto al di sopra dei 55 anni. La terapia con statine è infine indicata in tutti i soggetti con CAC score ≥ 100.
 
10. Valutare l’aderenza e la percentuale di risposta (rispetto ai valori basali) ai farmaci ipocolesterolemizzanti e al cambiamento di stile di vita, attraverso ripetute misurazione dei lipidi plasmatici4-12 settimane dopo l’avvio della terapia con statine o dopo un adeguamento posologico, che andrà poi ripetuto ogni 3-12 mesi se necessario. Nei soggetti ad altissimo rischio, un valore di LDL ≥ 70 mg/dl dovrebbe portare all’aggiunta di terapie non statiniche. Le linee guida consigliano di effettuare il primo esame del colesterolo tra i 9 e gli 11 anni, poi di nuovo verso i 17-21 anni. Non esistono al momento evidenze sufficienti per dare consigli precisi sul timing del controllo del colesterolo nei giovani adulti.

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