Farmaci oppioidi. Un reale beneficio per i pazienti con dolore cronico.

Tuttavia, l’uso di tali farmaci nel dolore cronico non oncologico è ancor oggi oggetto di controversie. Nonostante l’effetto analgesico accertato e una loro discreta maneggevolezza, gli oppioidi non vantano un adeguato utilizzo nella pratica clinica corrente, probabilmente perché oggetto di pregiudizi storici, che vedono il loro utilizzo confinato spesso al solo trattamento del dolore neoplastico.

Nel 2010 in Italia con l’approvazione della legge 38/2010 sulle cure palliative e la terapia del dolore, si è giunti a garantire una presa in carico adeguata dei pazienti affetti da dolore di origine oncologico o da dolore cronico non-oncologico attraverso la realizzazione di una rete integrata di servizi.

«Si dice che il paziente che assume oppiacei non possa compiere alcune attività quotidiane, come, ad esempio, guidare l’automobile» - afferma La Prof.ssa Patrizia Romualdi dell’Università di Bologna, Professore Associato di Neurofarmacologia del Dipartimento di Farmacia e Biotecnologie dell’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna, esperta di dolore e abuso di farmaci - «Tuttavia è stato dimostrato che il deterioramento cognitivo di un paziente con dolore cronico non trattato, sia di gran lunga  peggiore rispetto alle alterazioni cognitive di un paziente sottoposto a terapia con oppiacei».

Sebbene nel corso degli anni l’utilizzo degli oppiacei sia stato associato allo sviluppo di dipendenza, le evidenze scientifiche affermano che: in presenza di un dolore cronico, l’assunzione di un oppiaceo non genera l’attivazione di quei meccanismi di gratificazione che portano all’abuso e che predispongono, quindi, il paziente alla dipendenza psichica.

A supportare tali evidenze scientifiche è il Position Paper della Società Italiana di Farmacologia (SIF), il quale afferma che: la terapia con oppiacei in pazienti con pregressa storia di disturbo da uso di sostanze (SUD), non deve essere criminalizzata o evitata, ma attentamente monitorata.

È opportuno considerare, tuttavia, che la terapia con farmaci oppiacei non è scevra da effetti collaterali, quali:

• depressione respiratoria
• stipsi
• nausea/vomito

Pertanto, è importante porre attenzione alla presenza di concomitanti condizioni cliniche dei pazienti, valutare sempre il rapporto rischio/beneficio della terapia e monitorare il quadro clinico mediante adeguati dosaggi di farmaco, evitandone la somministrazione in soggetti che presentano già una sintomatologia assimilabile a quella degli effetti collaterali.

Da dove nasce la demonizzazione dell’uso degli oppiacei nella pratica clinica?

Facciamo un passo indietro: da centinaia di anni il termine oppio è stato associato a dipendenza e abuso e inoltre da più di 10 anni negli Stati Uniti d’America si è assistito ad una vera e propria epidemia legata ad abuso e overdose da farmaci oppioidi prescritti per il controllo del dolore.

«Non stiamo in realtà parlando di persone con dolore cronico malate che necessitano del trattamento farmacologico adeguato che è l’oppiaceo — spiega la professoressa Romualdi. — Stiamo parlando di due fenomeni che in America hanno generato comportamenti di “misuso” e di “diversione”. Il misuso è un uso non appropriato di un farmaco, al di fuori della prescrizione medica. Nella diversione, invece, c’è un trasferimento intenzionale del farmaco ad altre persone che in realtà non hanno il dolore cronico, determinando in tal caso lo sviluppo di una dipendenza psichica».

Gli ultimi dati del 2018, pubblicati anche recentemente dal Centers for Disease Control and Prevention, (CDC), organismo di controllo sulla sanità pubblica degli Stati Uniti d’America, hanno però dimostrato che il fenomeno della demonizzazione degli oppioidi nel dolore cronico si sta un po' ridimensionando.

Infatti, attualmente più del 3% della popolazione adulta negli Stati Uniti riceve una terapia cronica con oppioidi.

Nel giugno del 2018 è stato pubblicato uno studio sulla rivista scientifica Jama in cui si evidenzia come i morti per overdose da oppiacei hanno generalmente un’età compresa tra i 25 e i 34 anni. E’ evidente pertanto che non si tratta di pazienti affetti da dolore cronico ma di giovani che, in presenza di problematiche (come il Disturbo da stress post-traumatico, PTSD) o semplicemente con problemi psico-socio-comportamentali, assumono farmaci oppiacei o droghe d’abuso, anche ad alti dosaggi diventandone quindi dipendenti. In aggiunta, bisogna considerare che spesso questi farmaci vengono acquistati illegalmente e senza appropriata prescrizione medica.

Figura 1: Età dei morti per overdose da oppiacei dal 2001 al 2016

In conclusione, l'obiettivo di una buona pratica clinica nel contrasto del dolore cronico è essenzialmente basata sull'appropriatezza prescrittiva e su un accurato counseling prima e durante la terapia, ma è necessario ricordare che la terapia con oppiacei in condizioni di dolore cronico non è associata a dipendenza in quanto non determina l’attivazione di quei meccanismi di gratificazione che portano all’abuso e che predispongono, quindi, il paziente alla dipendenza psichica. Trattare il dolore cronico è una necessità dal momento che, soprattutto nei pazienti over 65 le conseguenze di una mancata terapia sono numerosissime: depressione, ansia, difficoltà socio-relazionali, malnutrizione, disturbi del sonno, aumento della disabilità e del rischio di sindrome da allettamento e di cadute che peggiorano, spesso in modo irreversibile, lo stato funzionale e la qualità di vita di questi pazienti

La Prof. Romualdi afferma: «Le persone con dolore cronico hanno diritto alla cura e l’aspetto positivo della legge 38 è stato farlo capire prima di tutto ai medici. Mi accorgo spesso che tra i miei colleghi c’è una tendenza ad essere ancora culturalmente legati a falsi miti e a pregiudizi: c’è ancora paura di creare tra i pazienti dei tossicodipendenti».

Leggi anche l'intervista alla Prof. Romualdi

 Bibliografia:

• D.Fornasari, G.Gerra, S.Maione, G. Mannaioni, A. Mugelli, D.Parolaro,P. Romualdi, P.Sacerdote. Trattamento del dolore cronico in Italia: appropriatezza terapeutica con oppiacei e timore di addiction: situazione italiana vs USA. Approvato dal Consiglio Direttivo 2015-2017 che l’ha commissionato e dal Consiglio Direttivo 2017-2019. Position paper della Società Italiana di Farmacologia
• R. Bernabei, E. Manes-Gravina, F. Mammarella, Pain and frailty in the elderly. G Gerontol 2010;58:303-308
• T. Gomes, M. Tadrous, M. M. Mamdani, et al J. Michael Paterson, David N. Juurlink. The Burden of Opioid-Related Mortality in the United States. JAMA Netw Open. 2018;1(2):e180217. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0217