La teragnostica: nuove opportunità per la diagnosi ed il trattamento delle patologie oncologiche

1. Cos’è la medicina nucleare?

La medicina nucleare è una specialità medica che utilizza radio-farmaci a scopo diagnostico o terapeutico. I radio-farmaci sono composti costituiti da elementi radioattivi, che hanno cioè la caratteristica di emettere radiazioni.

2. In che modo questi radio-farmaci vengono somministrati?

I radio-farmaci sono somministrati in genere per via endovenosa, talvolta per via orale o sottocutanea. Una volta somministrati si accumulano in maniera preferenziale a livello di uno specifico organo o apparato, sfruttando meccanismi legati a processi molecolari o biochimici (da cui “imaging molecolare”). La finalità dipende dalla natura dei radio-farmaci somministrati. Alcuni, ad esempio hanno la caratteristica di emettere “fotoni gamma” che, se rivelati da specifiche apparecchiature, ci consentono di eseguire procedure diagnostiche.

3. Quali sono le procedure diagnostiche?

La SPECT e la PET e l’imaging ibrido (SPECT/TC, PET/TC e PET/RM). La PET/TC e la PET/RM, in particolare, sono apparecchiature ibride, che consentono di eseguire procedure radiologiche e medico nucleari in un unico esame. Nel caso della PET/TC, ad esempio, possiamo ottenere le informazioni funzionali della PET e quelle anatomiche della TC con un’unica seduta d’esame.

4. E per quanto riguarda la terapia?

I radio-farmaci utilizzati in terapia radio-metabolica, emettono invece particelle alfa o beta-, in grado di liberare grandi quantità di energia in uno spazio estremamente piccolo, distruggendo le cellule neoplastiche e salvaguardando i tessuti circostanti, ottenendo così un effetto terapeutico localizzato.

5. Cos’è quindi la teragnostica?

La teragnostica è un’applicazione della medicina nucleare che unisce la diagnosi e la terapia (medicina di precisione). Lo stesso radio-farmaco viene cioè utilizzato per eseguire procedure diagnostiche e per il trattamento delle patologie oncologiche. Il vantaggio di questo approccio è quello di poter selezionare in maniera precisa e accurata attraverso l’imaging, i pazienti che possono beneficiare di uno specifico trattamento.

6. Quali sono i farmaci abbiamo a disposizione a questo scopo?

Le molecole che abbiamo a disposizione a scopo teragnostico sono diverse. Alcune sono radioisotopi che sono somministrati come tali, e sono in grado di emettere contemporaneamente particelle beta e particelle gamma. L’esempio più semplice è quello dello Iodio-131. Lo Iodio-131 è un isotopo radioattivo dello iodio, un elemento che viene utilizzato dalla ghiandola tiroide come substrato per la sintesi degli ormoni tiroidei. Le cellule tiroidee, se ben differenziate, sono quindi in grado di concentrare avidamente lo iodio. Nei pazienti affetti da tumore tiroideo, lo Iodio-131 può essere somministrato dopo l’intervento chirurgico per eliminare eventuali residui di tessuto tiroideo, o per il trattamento di metastasi a distanza. Dopo la somministrazione, che per le patologie neoplastiche della tiroide avviene in regime di ricovero, è possibile eseguire a distanza di una settimana una scintigrafia del corpo intero per valutare lo stadio di malattia e verificare le eventuali lesioni neoplastiche siano effettivamente in grado di concentrare il radio-tracciante.

Altri radio-farmaci sono invece costituiti da molecole “carrier”, che legano uno specifico bersaglio molecolare (ad esempio un recettore) che possono essere marcate con emettitori gamma per l’imaging e con emettitori di particelle beta per eseguire il trattamento.

7. Per quali patologie vengono utilizzate queste molecole?

L’applicazione che sta riscuotendo maggiore interesse è lo studio e il trattamento dei tumori neuroendocrini con gli analoghi della somatostatina radio-marcati. I tumori neuroendocrini sono neoplasie che frequentemente insorgono a carico del tratto gastro-entero-pancreatico, i così detti GEP-NET. Queste neoplasie quando ben differenziate esprimono sulla superficie cellulare i recettori per la somatostatina, un peptide in grado di mediare specifici processi di crescita cellulare. Gli analoghi freddi della somatostatina, cioè non radioattivi, sono utilizzati nel trattamento dei tumori neuroendocrini in quanto capaci di inibire la crescita tumorale. Gli stessi analoghi possono essere radio-marcati con il Gallio-68, un tracciante PET. L’imaging consente di valutare se un paziente affetto da tumore neuroendocrino esprime sulla superficie cellulare opportune quantità di recettore della somatostatina ed è così potenzialmente candidato al trattamento con analoghi. Queste molecole possono essere radio-marcate con il Lutezio-177, un radioisotopo beta emittente, e in questo modo il paziente può essere sottoposto ad una terapia radio-recettoriale. Il lutezio, come lo iodio è dotato anche di emissione gamma, e questo ci consente di eseguire anche in questo caso procedure di imaging.

8. Quali sono i pazienti che possono beneficiare di questo trattamento?

Attualmente il trattamento con Lutezio-177è riservato a pazienti affetti da GEP-NET metastatici, non operabili, purché siano ben differenziati e abbiano imaging recettoriale positivo. I risultati ottenuti sono estremamente soddisfacenti: la terapia con lutezio si è dimostrata efficace nel limitare la progressione di malattia in questi pazienti, incrementando in maniera significativa la sopravvivenza. Attualmente il paziente candidato a terapia con lutezio deve presentare specifiche caratteristiche istologiche, e aver già presentato progressione di malattia dopo trattamento con analoghi freddi, ma sono in corso alcuni studi per verificare la possibilità di estendere il trattamento in prima linea a pazienti “naive” e che presentino tumori più aggressivi.

9. Come si effettua questa terapia?

I pazienti giungono alla nostra attenzione dopo essere stati valutati da un team multidisciplinare, costituito da diversi specialisti, tra cui endocrinologi, oncologi, chirurghi, radiologi e radioterapisti. Una volta verificata l’appropriatezza del quesito e le condizioni del paziente, si programma la terapia che prevede cicli di 4 somministrazioni a distanza di 6 settimane l’una dall’altra. L’iniezione del radio-farmaco avviene in regime di ricovero protetto, per consentire al paziente di smaltire in ospedale la maggiore quantità di radiazioni. Il nostro reparto di terapia radio-metabolica dispone infatti di particolari stanze di degenza che sono veri e propri bunker, dotati di pareti piombate e appositi sistemi di smaltimento dei rifiuti. La procedura di somministrazione di questo tracciante è estremamente delicata e necessita della collaborazione tra il personale medico, infermieri, tecnici di radiologia e fisici medici, che devono essere opportunamente formati. Dopo 2 giorni, il paziente è dimesso senza particolari effetti collaterali.

10. Quali prospettive ci sono per il futuro?

Al momento la ricerca in questo ambito è molto attiva, sia per definire al meglio quelle che sono le applicazioni dei radio-farmaci già disponibili, sia per validare nuove molecole. Nel prossimo biennio, molto probabilmente si apriranno nuove opportunità nell’ambito del trattamento dei tumori prostatici con l’introduzione del Lutezio-177-PSMA, un radio-farmaco al momento sperimentale che sta dando risultati estremamente incoraggianti.

Al giorno d’oggi in medicina stanno riscuotendo enorme interesse i concetti di “medicina di precisione” e “medicina personalizzata”, che mira a caratterizzare il paziente in maniera sempre più accurata, identificandolo come singolo e non più come appartenente a una categoria. In questo contesto la teragnostica è un’applicazione particolarmente valida, in quando consente di caratterizzare in modo preciso la patologia e indirizzare il paziente a uno specifico trattamento.