Ipotiroidismo e gravidanza: importanza del test della tireotropina e del dosaggio di levotiroxina

L'ipotiroidismo primario è un disturbo endocrino a carico della tiroide.(1,2) I sintomi associati all’ipotiroidismo non sono specifici e possono variare a seconda dell’individuo, tuttavia alcuni di essi come affaticamento, stanchezza, ridotta vitalità, problemi di concentrazione e cognizione, determinano una riduzione del benessere, dell'umore e nell’insieme si traducono in ridotta qualità di vita del paziente.(1,2)

Le attuali linee guida europee, americane e britanniche consigliano principalmente come trattamento standard la terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo con levotiroxina (LT4), per far fronte all’inadeguata produzione di ormoni tiroidei da parte della tiroide, caratteristica dell’ipotiroidismo.(1,2) Lo scopo del trattamento è, infatti, raggiungere le concentrazioni sieriche dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) e della tiroxina libera (FT4) entro intervalli di riferimento predefiniti.(1,2)

L'ipotiroidismo ha una prevalenza del 3,6-5,1% negli adulti e si verifica 4-7 volte più spesso nelle donne, sia in età fertile che in gravidanza.(1,3)

Di particolare interesse è la gestione della terapia ed in particolare della posologia di pazienti con ipotiroidismo che decidono di intraprendere una gravidanza.(3) Durante la gestazione, infatti, si verificano cambiamenti fisiologici nell'omeostasi tiroidea che determinano un aumento del fabbisogno di tiroxina (T4). Le donne con riserve tiroidee inadeguate già da prima della gravidanza potrebbero non essere in grado di soddisfare adeguatamente questa maggiore domanda.(3) Di conseguenza, circa il 50-85% delle donne con ipotiroidismo prima del concepimento necessitano di un aumento del dosaggio di levotiroxina; ciò previene lo sviluppo di ipotiroidismo manifesto in gravidanza.(3) È molto importante che il dosaggio della levotiroxina sia rivisto già prima del concepimento, ove possibile, come raccomandano le linee guida sulla gravidanza dell’American Thyroid Association (ATA) del 2017.(3)

Lemieux et al., in uno studio prospettico che raccoglie i parti dal 2014 al 2017 ad Alberta in Canada, affronta l’importanza della variazione del dosaggio e della misurazione della tireotropina nelle donne in gravidanza o che intendono intraprenderne una.(3) Lemieux et al. mostrano che, sebbene la maggior parte delle donne in gravidanza in terapia sostitutiva tiroidea si fosse sottoposta al test del TSH, già prima del concepimento e almeno una volta durante la gravidanza, una percentuale significativa non si è sottoposta al test, in particolare prima del concepimento. In un bilancio generale la maggior parte delle misurazioni del TSH (70,2%) è stato registrato nel primo trimestre.(3)

L’importanza del test del TSH nasce dall’esigenza di monitorare i livelli di tireotropina (TSH) al fine da mantenere o raggiungere i livelli adeguati e di stabilire di conseguenza la corretta posologia di levotiroxina.3 Studi epidemiologici hanno rilevato, infatti, che una percentuale tra il 20% e il 60% delle donne in terapia sostitutiva tiroidea presenta livelli elevati di TSH alla prima visita prenatale.(3) È da sottolineare che non esiste un intervallo di riferimento universale per la tireotropina (TSH), come del resto per la tiroxina libera (FT4), durante la gravidanza a causa delle notevoli differenze tra i test e delle caratteristiche della popolazione.(3,4) Le attuali linee guida delle società internazionali sulla tiroide o sulle società endocrine, comprese le più recenti linee guida del 2017 dell' ATA, raccomandano l'uso di intervalli di riferimento TSH e FT4 specifici per popolazione e trimestre di gravidanza come gold standard, calcolati in una popolazione senza malattia tiroidea nota, stato ottimale dello iodio e stato negativo degli anticorpi anti-perossidasi tiroidea.(4) Tuttavia, per molti laboratori questi valori non sono disponibili perché il calcolo degli intervalli di riferimento su di una popolazione locale spesso non è fattibile. Un'altra opzione recentemente fornita nelle linee guida ATA, quindi, è quella di utilizzare un cut-off fisso per il limite superiore del TSH di 4,0 mU/L; più specificamente, nella popolazione europea e americana, il valore deve mantenersi < 2,5 mU/L durante il primo trimestre e < 3 mU/L nel secondo e terzo trimestre; è da tener conto, tuttavia, che la riduzione varia significativamente tra i diversi gruppi etnici.(4,5)

Rivedendo il dosaggio di levotiroxina prima del concepimento è possibile raggiungere fino a un livello di TSH inferiore a 2,50 mU/L durante il primo trimestre.3 Le linee guida ATA, dunque, raccomandano un aumento della dose di levotiroxina pari al 30% (circa due compresse aggiuntive a settimana) al momento del concepimento.(3)

Nello studio prospettico di Lemieux et al. le donne sono state suddivise, in base al dosaggio, in due gruppi, di cui il primo caratterizzato da un dosaggio pari a due compresse in più alla settimana, mentre il secondo gruppo da tre compresse in più a settimana, una volta intrapresa la gravidanza.(3) Per quanto riguarda i risultati del test TSH, essi sono stati classificati in tre gruppi: TSH <0,10 mU/L (sovratrattamento) o TSH ≥10,00 mU/L (sottotrattamento) e gravidanze di controllo (TSH 0,10-4,00 mIU/L).(3) In entrambi i gruppi era stato precedentemente registrato un aumento del TSH, che in seguito all’aumento del dosaggio si è ridotto al di sotto di 0,10 mU/L dell’8%, nel gruppo delle donne che assumevano 2 compresse in aggiunta alla settimana, e nel 26%, nel gruppo delle donne che assumevano 3 compresse in aggiunta alla settimana.(3) Va considerato che nelle donne con TSH <0,10 mU/L è stato registrato più comunemente un parto pretermine.(3)

In conclusione è estremamente importante, per le donne con ipotiroidismo e già in trattamento con levotiroxina che decidono di intraprende una gravidanza, sottoporsi al test del TSH già da prima del concepimento, al fine di raggiungere i livelli adeguati dell’ormone e dunque di scegliere il giusto dosaggio di levotiroxina facendo attenzione sia ad un sovradosaggio che ad un sottodosaggio.(3)

Bibliografia:

1. Molewijk E et al. Quality of life, daily functioning, and symptoms in hypothyroid patients on thyroid replacement therapy: A Dutch survey. J Clin Transl Endocrinol. 2024 Feb 2; 35:100330. doi: 10.1016/j.jcte.2024.100330.

2. Wilson SA et al. Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):605-613.

3. Lemieux P et al. Thyroid Laboratory Testing and Management in Women on Thyroid Replacement Before Pregnancy and Associated Pregnancy Outcomes. Thyroid. 2021 May;31(5):841-849. doi: 10.1089/thy.2020.0609. Epub 2020 Nov 26.

4. Osinga JAJ et al. TSH and FT4 Reference Intervals in Pregnancy: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Sep 28;107(10):2925-2933. doi: 10.1210/clinem/dgac425.

5. Alexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212.