GPwSI: ambulatori per patologia nella pratica clinica

ABSTRACT

In un Sistema Sanitario caratterizzato da una domanda di salute in costante aumento e sempre più complessa, l'attuale rigida separazione tra Primary e Secondary Care risulta sempre più inadeguata a soddisfare la richiesta. In questo contesto si inserisce potenzialmente il General Practitioner with Special Interest (GPwSI): questa figura professionale, in crescita esponenziale in tutta Europa, implementerebbe il sistema di presa in carico del paziente offrendo una "Intermediate Care" che si pone idealmente a metà tra l'ambito territoriale e quello ospedaliero. Il GPwSI è un medico di Medicina Generale che su base accademica o vocazionale acquisisce competenze specialistiche che,  messe a disposizione del suo contesto di appartenza ovvero il territorio, permettono di implementare la presa in carico del paziente da parte della Primary Care, riducendo così gli accessi impropri al sistema di cure ospedaliero e abbattendo costi e tempi d'attesa.

In un momento storico in cui si impone un ripensamento delle Cure Primarie stante la crescente territorializzazione del sistema sanitario, investire sulla crescita di questi professionisti può rappresentare un'eccellente soluzione a problematiche di miglioramento dell'offerta, opportuna gestione delle risorse e adeguamento della risposta del Sistema alla domanda di salute.

ABSTRACT

In our Health Service, the request for healthiness is getting everyday greater and more problematic and the current stiff split between Primary and Secondary Care turns out to be improper to meet the target and satisfy the requests. General Practitioners with Special Interests (GPwSI) potentially belong to this context: this role is actually undergoing an exponential increase all over Europe and these professionals could enforce the healthcare system offering an “Intermediate Care” that ideally stands in the middle between general practice and the hospital. GPwSI stands for a General Practitioner who has acquired specialized expertises for vocational or academic reasons and uses these skills in a Primary Care context to improve the management of patients, in order to avoid improper hospital admissions, cutting down costs and waiting times. In this special historical moment that forces us to think over Primary Care Organization, given the increasing shift of resources and professionals from hospitals to general practice, investing in the development of these GPwSI could be an effective solution to problems of enhancing of the offer, allocating resources in a more proper way and updating the answer of the System to the request for health.

ARTICOLO

In un Sistema Sanitario caratterizzato da una domanda di salute in costante aumento e sempre più complessa, l'attuale rigida separazione tra Primary e Secondary Care risulta sempre più inadeguata a soddisfare la richiesta. Difatti, i mutamenti socio demografici a cui assistiamo ormai da anni con il crescente invecchiamento della popolazione hanno determinato, assieme alla sempre maggiore disponibilità di possibilità diagnostiche e terapeutiche, un progressivo spostamento dell’asse delle cure dalla patologia acuta a quella cronica. Questo ha determinato una sostanziale modifica della prospettiva assistenziale poiché la patologia cronica impone che medico e paziente disegnino insieme un complesso e lungo percorso di cura in cui l’esito da perseguire non è più la guarigione bensì il mantenimento, il più a lungo possibile, di un adeguato funzionamento dell’individuo e di un’accettabile qualità di vita.

Questa transizione dall’acuto al cronico ha fatto sì che il modello assistenziale imperante, il modello “biomedico” ospedaliero dedicato alla patologia acuta (ad alto contenuto tecnologico, specialistico ed organizzativo e di breve durata), fosse affiancato dal modello “biopsicosociale” dedicato alla patologia cronica (con presa in carico globale del paziente e dall’approccio ad alto contenuto relazionale, individualizzato in base alla problematicità e complessità dello specifico paziente) messo in pratica in ambito territoriale dal sistema complesso delle Cure Primarie e della Medicina Generale.

Una gestione diagnostico-terapeutico-assistenziale ottimale ed efficace in ambito territoriale implicherebbe un drastico calo delle ospedalizzazioni e degli accessi al Pronto Soccorso, lasciando il paziente in carico quindi al modello “biopsicosociale” e non alterando il continuum assistenziale che lo caratterizza. Tuttavia questo purtroppo non accade nella real life ed ogni volta che un paziente subisce un’ospedalizzazione il modello assistenziale delle cure primarie registra un fallimento dei propri protocolli gestionali; l’ospedalizzazione è infatti utilizzata come “endpoint” nei trials clinici riguardanti la Medicina Generale, proprio perché è un indicatore di gestione non ottimale del paziente e della sua cronicità.

Uno dei limiti del modello biopsicosociale che può incidere sulle sue performance assistenziali, determinando il ricorso al modello biomedico ospedaliero-specialistico, è che l’aspetto “bio” può non essere sempre valutato in misura adeguata alle esigenze cliniche che il caso richiede. La domanda allora potrebbe essere: “Come rinforzare le possibilità di diagnosi e terapia di questi professionisti nel loro setting di appartenenza?”

La soluzione ce la suggeriscono da Oltremanica ormai da anni: GPwSI, General Practitioners with Special Interests ovvero Medici di Medicina Generale con Interessi Clinici Speciali.

Il GPwSI è un medico di Medicina Generale che su base accademica o vocazionale acquisisce competenze e skills attitudinali specialistiche che,  messe a disposizione del suo contesto di appartenza ovvero il territorio, permettono di implementare la presa in carico del paziente da parte della Primary Care, riducendo così gli accessi impropri al sistema di cure ospedaliero e abbattendo costi e tempi d'attesa.

Questa figura professionale, in crescita esponenziale in tutta Europa, implementerebbe il sistema di presa in carico del paziente offrendo una nuova modalità di erogazione di servizi e cure che si pone idealmente a metà tra l'ambito territoriale e quello ospedaliero, integrando il classico modello binario Assistenza Primaria (Territoriale)/ Assistenza Secondaria (Ospedaliera-Specialistica), i cui limiti sono ormai ben noti nel soddisfare appieno la richiesta di salute e nell’incontrare efficacemente le necessità di pazienti ed operatori sanitari.

In Inghilterra, La “GPwSI Initiative” punta a ridisegnare i servizi territoriali intorno al paziente, riducendo le liste d’attesa e fornendo al paziente le cure necessarie “closer to home”.

L’iniziativa è stata organizzata dal National Health System  in collaborazione con il “Royal College of General Practitioners”: questo ha determinato non solo un sensibile miglioramento dell’assistenza primaria, ma anche l’incremento della qualificazione professionale del medico di famiglia, tanto da spingere più di 4.500 General Practitioner a diventare GPwSI.

I GPwSI integrano quindi il loro ruolo di medici di famiglia erogando un servizio di alta qualità e di facile accesso per soddisfare le esigenze di un determinato ambito locale e/o territoriale.

Essi si occupano solo di alcune patologie della branca di interesse, gestendole in una prospettiva integrata tipica della General Practice ma non sostituendosi agli specialisti ospedalieri e non interferendo nell’accesso a questi specialisti da parte degli altri medici di famiglia locali e dei loro pazienti. Il loro ruolo è quindi ben definito e all’interno di questo set di competenze e skills specifiche essi offrono un importante servizio comunitario. Oltre all’aspetto clinico gli GPwSI hanno un ruolo importante come tutor e/o formatori nei confronti degli altri medici di famiglia come delle diverse altre figure territoriali di assistenza (team) con lo scopo di elevare globalmente lo standard delle cure ed essi possono anche giocare un ruolo significativo nella pianificazione strategica in termini di economia sanitaria, collaborando con le autorità sanitarie e i decisori politici.

Obiettivi e potenzialità di queste figure professionali comprendono:

- Innalzamento del livello qualitativo delle cure all’interno dell’assistenza primaria.

- Innalzamento del livello qualitativo delle cure per i pazienti che richiedono un intervento di secondo livello.

- Riduzione delle ospedalizzazioni da “riacutizzazione”.

- Riduzione del carico di lavoro ospedaliero favorendo le dimissioni protette, riducendo le visite di controllo e le liste d’attesa.

- Potenziamento dell’utilizzo della diagnostica strumentale in ambulatorio, p. es. esecuzione della “Office Spirometry”.

- Sviluppo di servizi territoriali ad es. di riabilitazione respiratoria, immunoterapia, unità di degenza territoriale e cure palliative.

- Predisposizione e coordinamento di servizi di prevenzione come centri contro il tabagismo o centri vaccinali.

- Adattamento delle Linee Guida nazionali alle esigenze locali, contestualizzandole e guidandone l’applicazione nella real life locale.

In Inghilterra, il professionista che intenda intraprendere questo cammino di approfondimento sceglie l’ambito clinico di interesse e ha a sua disposizione una vasta scelta di percorsi formativi accreditati: ciascuno di essi fornisce competenze ed abilità attitudinali e curriculari, coerentemente con quanto elencato nei “frameworks” di categoria, ovvero elenchi di requisiti che secondo il Royal College of General Practitioners, il Ministero della Salute e la Royal Pharmaceutical Society, ciascun GpwSI di quella specifica area clinica deve imprescindibilmente possedere a termine del percorso di formazione.

Le possibilità di approfondimento messe a punto in UK per gli aspiranti GPwSI sono tantissime: dalla gestione delle cefalee alla contraccezione, dalla cardiologia all’epilessia, dalla dermatologia alla chirurgia minore, dalla salute sessuale alle difficoltà d’apprendimento, dalla salute mentale alle dipendenze, dalla pneumologia alla salute di bambini e teenagers.

Inoltre, proprio a testimonianza dell’importanza riconosciuta a questa opportunità professionale dal NHS, lo stesso Sistema Sanitario inglese ha pianificato recentissimamente, insieme ai decisori politici, di destinare specifici fondi alla formazione di General Practitioners with Special Interests, investendo sul prolungamento di un anno dell’attuale percorso formativo specifico per la Medicina Generale, dedicando questo anno supplementare all’acquisizione di skills e conoscenze approfondite in un determinato ambito clinico https://www.theguardian.com/society/2015/jan/26/new-doctors-offered-golden-hello-become-gps-nhs-fund .

I vantaggi dell’inserimento nel nostro Sistema Sanitario Nazionale di una figura professionale quale quella del GPwSI si estenderebbero a tutti gli attori della scena sanitaria, dal paziente al medico ospedaliero:

- Per i pazienti:

1. riferimento unico e "continuità assistenziale "

2. maggior facilità di accesso a livelli di cura e prestazioni di alto livello, integrate e coordinate

3. prevenzione delle complicanze a breve e lungo termine

4. supporto all’educazione sanitaria continua (fumo, obesità, vita sedentaria, uso razionale dei farmaci…)

- Per i Medici di Medicina Generale:

1. tempi di lavoro certi e programmati su esigenze assistenziali reali

2. adozione di PDTA condivisi e riduzione della conflittualità con il II° livello

3. aumento della considerazione professionale da parte dei pazienti

4. incentivi economici proporzionali a risultati ottenuti

- Per la Specialistica di II livello:

1. calo delle prestazioni a bassa intensità assistenziale

2. riduzione delle liste d’attesa

3. maggiore appropriatezza degli interventi, grazie alla  “contiguità” con la MG

- Per il Sistema Sanitario Nazionale:

1. maggiore qualità, appropriatezza e standardizzazione delle prestazioni erogate

2. maggiore appropriatezza delle prestazioni richieste

3. riduzione dei costi sociosanitari a medio e lungo termine

4. maggiore disponibilità di risorse per prevenzione ed altri servizi

In un momento storico in cui si impone un ripensamento delle Cure Primarie stante la crescente territorializzazione del sistema sanitario, investire sulla crescita di questi professionisti può rappresentare un'eccellente soluzione a problematiche di miglioramento dell'offerta, opportuna gestione delle risorse e adeguamento della risposta del Sistema alla domanda di salute.