La gestione delle pazienti con osteoporosi in postmenopausa

Diversamente dalla maggior parte delle patologie croniche, i trattamenti terapeutici per l’osteoporosi sono generalmente limitati ad un singolo farmaco a dose e frequenza fissa. Tuttavia, nessuna terapia approvata è in grado di ripristinare l'integrità dello scheletro nella maggior parte dei pazienti osteoporotici e l'impiego a lungo termine di farmaci per la cura l'osteoporosi è controverso. Molti pazienti con osteoporosi vengono trattati con due o più terapie sequenziali.

Lo studio DATA ha dimostrato che la combinazione di teriparatide e denosumab ha aumentato la densità minerale ossea in misura maggiore rispetto alla somministrazione del singolo farmaco. L'interruzione di teriparatide e denosumab, è responsabile di un rapido calo della densità minerale ossea.

Nello studio DATA-Switch è stata effettuata la valutazione del cambiamento della densità minerale ossea nelle donne con osteoporosi post-menopausa che passano da un farmaco all’altro.

Il DATA-Switch, studio controllato e randomizzato, è un'estensione pianificata dello studio DATA sulla somministrazione di denosumab e teriparatide, in cui 94 donne con osteoporosi postmenopausale sono state assegnate in modo casuale a ricevere teriparatide (20 mg al giorno 24 mesi), denosumab (60 mg ogni 6 mesi) o entrambi i farmaci. Nello studio DATA-Switch, le donne originariamente assegnate al teriparatide hanno ricevuto denosumab, quelle inizialmente assegnate al denosumab hanno ricevuto teriparatide e le pazienti assegnate ad entrambi i farmaci hanno ricevuto il denosumab per altri 24 mesi. La densità minerale ossea a livello della colonna, dell'anca e del polso è stata misurata a 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi e 24 mesi dopo i cambiamenti del farmaco così come marcatori biochimici del turnover osseo.

L'endpoint primario è stato la variazione percentuale della densità minerale ossea postero-anteriore della colonna vertebrale in 4 anni. I cambiamenti tra i gruppi sono stati valutati mediante l’analisi a senso unico della varianza nella popolazione intention-to-treat modificata.

Nel periodo compreso tra settembre 2011 e gennaio 2013, le donne eleggibili sono state arruolate. Di 83 potenziali arruolate dallo studio DATI, 77 hanno completato almeno una visita dopo l’inizio dello studio. Dopo 48 mesi, l'endpoint primario di densità minerale ossea media della colonna vertebrale è aumentato del 18.3% (IC del 95% 14.9-21.8) in 27 donne in cui la terapia con denosumab è stata seguita da teriparatide, del 14.0% (10.9-17.2) in 27 donne del gruppo passato da denosumab a teriparatide e 16.0% (14.0-18.0) in 23 donne in cui la terapia con la combinazione dei due farmaci è stata sostituita dal denosumab, anche se la differenza non risultava significativa tra i due gruppi (p=0.13 per il gruppo passato da teriparatide al denosumab rispetto alle pazienti che dal denosumab sono passate alla teriparatide, p=0.30 per il gruppo in cui la terapia a base di teriparatide è stata sostituita dal denosumab rispetto al gruppo trattato prima con la combinazione dei due farmaci e poi con denosumab e p=0.41 per il gruppo in cui dall'assunzione di denosumab si è passati alla teriparatide rispetto alle pazienti trattate con la combinazione dei farmaci sostituita dalla terapia con denosumab).

In riferimento agli outcome secondari, la densità minerale ossea totale dell'anca è aumentata maggiormente nel gruppo passato da teriparatide a denosumab (6.6% [IC del 95%  5.3-7.9]) rispetto al gruppo in cui il trattamento con denosumab è stato seguito dalla terapia con teriparatide (2.8% [1.3-4.2], p=0.0002), ma ha avuto un maggior incremento nel gruppo passato dalla combinazione dei due farmaci all'assunzione di denosumab (8.6% [7.1-10.0]; p= 0.0446 rispetto al gruppo che è passato da teriparatide a denosumab, p<0.0001 in confronto al gruppo da denosumab a teriparatide).

Allo stesso modo, la densità minerale ossea del collo femorale è aumentata di più nel gruppo passato da teriparatide a denosumab (8.3% [IC del 95% 6.1-10.5]) e nel gruppo in cui il trattamento con la combinazione è stato sostituito dal denosumab (9.1% [6.1-12.0]) che nelle pazienti in cui si è passati da denosumab a teriparatide (4.9% [2.2-7.5]; p=0.0447 per il gruppo in cui il trattamento è variato da teriparatide a denosumab rispetto al passaggio da denosumab a teriparatide, p=0.0336 per i pazienti che hanno assunto la combinazione e in seguito il denosumab in confronto al gruppo passato dal denosumab alla teriparatide). Le differenze tra il gruppo passato dalla combinazione al denosumab e il gruppo da teriparatide a denosumab non differivano significativamente (p=0.67).

Dopo 48 mesi, il raggio della densità minerale ossea è rimasto invariato nel gruppo passato da teriparatide a denosumab (0.0% [CI del 95% -1.3-1.4]), mentre è diminuito da -1.8% (-5.0 a 1.3) nelle pazienti che dall'assunzione di denosumab sono passate alla teriparatide ed è aumentato di 2.8% (1.2-4.4) nel gruppo in cui la combinazione dei farmaci è stata seguita dall'assunzione di denosumab (p=0.0075 per il passaggio dalla teriparatide al denosumab rispetto a gruppo passato dalla combinazione dei due farmaci al denosumab; p=0.0099 per il gruppo in cui il trattamento con denosumab è stato seguito da teriparatide in confronto al gruppo in cui la combinazione dei due farmaci è stata seguita dal denosumab). Una paziente che dopo la terapia con denosumab è stata trattata con teriparatide, ha mostrato nefrolitiasi correlata al trattamento.

Nelle donne in postmenopausa con osteoporosi che sono passate dal trattamento con teriparatide al denosumab, la densità minerale ossea ha continuato ad aumentare, mentre il passaggio da denosumab alla teriparatide ha portato a perdita di massa ossea progressiva o transitoria. Questi risultati devono essere tenuti presente nella scelta della gestione iniziale e successiva dei pazienti con osteoporosi postmenopausale.

Riferimenti bibliografici:

Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1147-55.