Dall'Espresso: Salvavita in sala operatoria

La check-list salvavita è stata sperimentata da un team internazionale di chirurghi di otto paesi (Stati Uniti, Gran Bretagna, Australia, Canada, Giordania, India, Filippine e Tanzania) su un totale di oltre 7.600 pazienti: in pochi mesi i decessi sono passati dall'1,5 per cento (tra coloro che sono stati operati senza le precauzioni) allo 0,8 per cento (di quelli per i quali è stata usata la check-list), e le complicazioni gravi dall'11 al 7 per cento. Se si considera che ogni anno nel mondo si eseguono non meno di 234 milioni di operazioni, si capisce l'entità della posta in gioco: milioni di vite a rischio, milioni di complicanze evitabili e milioni di dollari spesi inutilmente. Abbiamo chiesto a Gawande di spiegarci di cosa si tratta.

Dottor Gawande, cosa prevede, in sintesi, la check-list?

"Si tratta di operazioni assai semplici. Controllare che il paziente sia quello atteso e che l'intervento che si sta per fare sia quello previsto, nell'organo o nel tessuto giusto. Verificare che i ferri necessari siano tutti lì, sul carrello, sterili, e che ci tornino quando tutto è finito. Lavarsi le mani. Predisporre le sacche di sangue. Accertarsi che sia stata fatta la profilassi antibiotica. Sono cose come queste, e altre altrettanto semplici, che possono salvare milioni di vite ogni anno perché abbattono quasi del 40 per cento il rischio di decessi o di gravi complicanze collegati a un intervento, se fatte con metodo e costanza".

Si tratta di atti che agli occhi di un profano sembrano banali. C'è davvero bisogno di un elenco apposito?

"La chirurgia è una scienza complicata, così complicata che abbiamo iniziato solo ora a capire e ad ammettere che noi per primi non facciamo sempre tutto quello che dovremmo. Per questo dobbiamo procedere in modo sistematico, e a tal fine è vitale disporre di un elenco specifico, proprio come lo è per un pilota di aereo, che ha la responsabilità di decine di vite".

Alcuni obiettano che questo rigore richiede tempo, e che la medicina moderna, incentrata sul massimo del rendimento e dell'efficienza, vuole andare in fretta. Che cosa si può rispondere?

"Che i controlli in sala, così come l'igiene degli operatori in ogni attività ospedaliera, occupano solo pochi minuti, ma assicurano una maggiore efficienza. L'ho verificato io stesso: l'attività della mia sala operatoria non si è modificata per nulla dopo l'introduzione della check-list. Al contrario, ora è più facile scoprire per tempo eventuali problemi riguardo, per esempio, alla strumentazione o agli antibiotici somministrati, e questo permette di intervenire in anticipo su elementi che, se non colti, causano - quelli sì - ritardi e complicazioni".

La check-list è il massimo che la chirurgia possa fare per migliorarsi?

"Lo sforzo più grande va fatto per migliorare il lavoro di squadra, che è il vero motore della riduzione dei decessi e delle complicanze. Il solo fatto che, appena si entra in sala, ciascuno riferisca ciò che ha fatto e che sta per fare, le difficoltà incontrate, le informazioni sul paziente e così via, ha un impatto enorme sull'andamento dell'intervento e, di conseguenza, sulla salute del malato".

Nel suo libro 'Con cura' suggerisce un passo ulteriore: l'adozione di una sorta di punteggio per qualunque procedura medica. Perché?

"Perché non abbiamo alcuna possibilità di migliorare ciò che non conosciamo, cioè ciò che non misuriamo. Non solo: tutti noi abbiamo una buona dose di presunzione e di pensieri di varia natura che ci inducono a ritenere di aver fatto abbastanza. Questo, nella migliore delle ipotesi, ci spinge verso un'aurea mediocritas, fatto che personalmente ritengo inaccettabile, quando si lavora con la salute del prossimo e quando si può fare di più. Al contrario, se iniziamo a quantificare ogni giorno l'esito del nostro lavoro possiamo capire facilmente come farlo meglio, per di più a costo zero".

Nei suoi libri lei parla di una vera e propria scienza nuova, quella del miglioramento delle prestazioni e del perfezionamento del know how esistente. È contrario alle innovazioni terapeutiche? Non teme di essere accusato di volere un ritorno al passato?

"È sotto gli occhi di tutti in tutte le discipline: spendiamo somme enormi per avere le tecnologie più avveniristiche, e poi non siamo in grado di sfruttarne le potenzialità né di farle arrivare davvero al paziente. Prendiamo la mammografia: salva la vita, ma solo se tutte le donne che dovrebbero farla vi si sottopongono nel momento giusto. Ciò presuppone molto di più dell'acquisto di uno strumento. Comporta una certa struttura del sistema sanitario, una corretta informazione, un'organizzazione che assicuri le cure adeguate quando ve n'è bisogno e molto altro. Tanto è vero che in nessun paese la situazione è ottimale, molte donne non fanno l'esame una volta all'anno e non si ottiene quella riduzione dei decessi che pure sarebbe possibile, cioè un calo del 30 per cento. Un altro esempio: sappiamo da più di un secolo che lavarsi le mani salva le vite, eppure non lo facciamo. Il risultato? 1,4 milioni di infezioni ospedaliere (talvolta gravi o mortali) all'anno solo negli Stati Uniti. Specularmente, basta andare in un ospedale di un qualunque paese in via di sviluppo per capire che spesso, in strutture che a un medico occidentale sembrano prive dei più elementari strumenti di cura, si ottengono risultati che hanno poco da invidiare ai nostri, proprio perché in condizioni estreme l'ottimizzazione delle risorse non è una scelta, ma una necessità".

Insomma, l'hi-tech non è sempre la risposta.

"L'importanza di questo approccio è confermata anche dalle check-list: con uno sforzo molto semplice e del tutto gratuito si ottengono risultati che pochi farmaci 'rivoluzionari' degli ultimi anni hanno potuto assicurare. Senza contare che, così facendo, si liberano moltissimi soldi da investire altrove: abbiamo calcolato che se tutte le sale operatorie degli Stati Uniti adottassero la lista, si potrebbero risparmiare dai 15 ai 25 miliardi di dollari ogni anno".

E limiterebbero le cause dei pazienti contro medici e strutture sanitarie, in forte aumento negli ultimi anni.

"Il nuovo atteggiamento dei malati è la conseguenza dei progressi scientifici. Ogni volta che sappiamo che cosa è meglio per un paziente, siamo anche ritenuti personalmente responsabili se questo qualcosa non viene fatto o arreca danni. E il fallimento, soprattutto se aggravato dal tentativo di nascondere la verità, è ciò che manda in pezzi il rapporto di fiducia tra medico e paziente, cioè l'essenza di qualunque atto medico. È comprensibile, ma le aule dei tribunali sono i luoghi peggiori dove cercare di ricostruire tale rapporto. Molto meglio ammettere l'errore e cercare di rimediare con la collaborazione del paziente".