Dolore addominale ricorrente in pediatria

Caratteri Epidemiologici

Il dolore addominale rappresenta uno dei problemi più frequenti per cui viene consultato il Pediatra di famiglia ed è anche la causa più comune di consultazioni ulteriori del collega Specialista Gastroenterologo.

In Italia è la più ricorrente in assoluto, con un picco di consultazioni nel primo mese di vita e per tutto il primo anno rispetto al secondo ed al terzo,  pur comunque stimandosi ancora tra i 5 e 15 anni tra il 30% ed il 38% di tutti i bambini ed adolescenti con netta (5/3) prevalenza per il sesso femminile.

Definizione

Dolore o fastidio addominale ricorrente per almeno tre giorni al mese negli ultimi 3 mesi, e con almeno  2 delle seguenti caratteristiche:

- miglioramento con l’evacuazione;

- alterazioni della frequenza dell’alvo;

- alterazioni della consistenza fecale (feci dure, molli, mucose).

I sintomi, inoltre, devono essere insorti > 6 mesi prima della diagnosi.  con no rima della diagnosi

Identificazione

La diagnosi può essere difficoltosa specie nei primi 3 anni di vita nei quali il bambino non è in grado di riferire precisamente al pediatra.

Nella identificazione del dolore addominale in età pediatrica, i genitori  assumono un ruolo fondamentale nella relazione medico-paziente.

La raccolta dell’anamnesi rappresenta il primo passo fondamentale nell’identificazione delle possibili cause di dolore addominale.

Si aggiungerà un esame obiettivo accurato e mirato del piccolo paziente che al I livello deve valutare età, sesso e condizioni generali del piccolo. Oltre all’età anche il sesso condiziona la prevalenza di alcune cause di dolore addominale acuto, rispetto ad altre.

Per esempio, nella femmina, soprattutto in età scolare (in età prepubere e dopo la comparsa del menarca 10-14 anni), devono essere sempre considerate in diagnosi differenziale le cause annessiali.

Nel maschio le torsioni di funicolo.

Quesiti anamnestici di base

Riguardano:

- dove è il dolore e dove si irradia?

- la possibile intensità del sintomo quanto è (acuto o no e possibilmente quanto);

- il momento dell’esordio  -  quando insorge - (la comparsa, la durata e l’eventuale concomitanza con eventi fisiologici);

- da quanto tempo è presente?

- che effetto hanno sul dolore cibo e antiacidi?

- l’alvo è regolare? (stipsi, diarrea, ematochezia, muco)

- ha viaggiato recentemente?

- ha subito interventi chirurgici addominali (appendice)?

- ha ernie?

- ha familiarità?

Dolore Addominale Ricorrente: aspetti etiopatogenetici e clinici

Quando il dolore addominale è ricorrente, cambia l’incidenza dei quadri clinici e la prevalenza delle cause.

Dall’evidenza clinica si riconoscono due tipi di cause del dolore addominale ricorrente che si possono anche manifestare con l’accompagnamento di altri sintomi generali: alcuni rilevabili all’obiettività, altri riferiti dalla raccolta dell’anamnesi.

Il dolore di origine funzionale:

migrante, mal localizzato, si attenua e/o scompare con l’evacuazione, con sintomi sistemici.

Secondo la classificazione corrente si identificano 2 quadri sindromici:

1- La sindrome dell’intestino irritabile (65%);

2- Dolore addominale funzionale(35%).

Il dolore di origine organica:

localizzato, con risveglio notturno, non alleviato dall’evacuazione, accompagnato a tenesmo, cefalea, nausea, vomito e/o altri sintomi sistemici.

Si distinguono 5 gruppi di fattori etiopatogenetici diversi:

I GRUPPO

1- Malattie acido correlate (GERD, gastrite, duodenite);

2- Malattie Infiammatorie croniche intestinali;

3- Stipsi cronica;

4- Infezioni, Parassitosi;

5- Poliposi;

6- Malattie epatobiliari;

7- Malformazioni (Div. Del Meckel, mal rotazione int. etc);

8- Pancreopatie.

II GRUPPO

1- Allergie e/o intolleranze (Proteine del latte vaccino, Celiachia, Gluten sensitivity).

III GRUPPO

1-Malattie genitourinarie (IVU, Nefrolitiasi, Malformazioni vie urinarie, Cisti  ovariche, PID, Dismenorrea, Torsione funicolo).

Anche per il dolore addominale ricorrente età e sesso sono influenti, ma con una minore penetranza sulla frequenza di riscontro.

Accertamenti diagnostici

Il dolore addominale acuto in età neonatale e nel primo anno di vita, può richiedere la necessità di un ricovero urgente e anche di un intervento chirurgico. Dalla nascita fino al terzo anno di vita, le condizioni generali e i sintomi d’accompagnamento (febbre, diarrea, vomito) insieme con l’alterazione dello stato nutrizionale, indirizzano la scelta di un pannello diagnostico dedicato. Dopo i 3 anni fino ai 10-14 si evidenzia precocemente in laboratorio con una iniziale deviazione a sinistra della formula leucocitaria che si confermerà con successiva franca leucocitosi.

Comunque sarà opportuno eseguire una serie di esami diagnostici:

I Livello:

Es. mocromocitometrico con F.L.; PCR, VES, pColinesterasi, CPK, Bilirubinemia tot./fraz., AST, ALT;

Amilasi, Lipasi, Glicemia, Elettroliti, AGA IgA, EMA, TglutaminasiPCR;

Esame urine + sedimento + urino coltura  + abg;

Esame chimico e funzionale feci; sangue occulto III campioni; Ricerca H.P. feci, Calprotectina fecale;

Coprocoltura; Es. parassitologico feci;

Ecografia addome e pelvi.

II/III Livello

EGDS; Pancolonscopia; Ph Impedenziometria.

Rx torace; Rx diretta Addome; Rx clisma opaco (ev doppio contrasto); TAC addome.

Orientamento Terapeutico

Il trattamento del dolore in età pediatrica è fortemente condizionato ancora una volta da tutti i parametri di misura già ricordati. A parte tutte le condizioni che richiedono un trattamento urgente sintomatico e quasi contemporaneamente un trattamento chirurgico risolutivo.

La dieta e la dietoterapia, sono in ogni caso coinvolte e determinanti sia come cause sia come conseguenze delle patologie su base organica o disfunzionale che causano dolore addominale.

Nel primo anno di vita, per esempio, si tratta il più delle volte di correggere l’allattamento o programmare un piano di svezzamento personalizzato.

1. Per tutte le forme di intolleranza e/o allergia alimentare in cui il dolore addominale ricorrente con alvo diarroico o alterno, può costituire una complicanza, la dieta diviene un strumento addirittura preventivo .

2. Nei casi in cui la costipazione intestinale è su base disfunzionale, la correzione della dieta diviene risolutiva per il disordine intestinale, ma anche preventiva nei confronti delle possibili recidive (coliche gassose ricorrenti del lattante e stipsi ostinata del bambino).

In ogni caso, al di là delle forme certamente rappresentate da una dimostrata Allergia o intolleranza a specifici alimenti (che quindi andranno allontanati), esistono vari cibi ed alimenti che possono scatenare

sintomatologia dolorosa; essi sono:

1- caffè

2- cibi grassi fritti o grigliati

3- alcool

4- dolcificanti artificiali

5- fruttosio

6- verdure ed alimenti ad alto contenuto di fibre (legumi, pere, prugne, cavoli, spinaci etc.)

7- latticini

8- cioccolato

9- bevande gassate

10- spezie

Pertanto andrebbero evitate.                      

Bibliografia:

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2. Murtagh J. General practice, 1995

3. Rome III Diagnostic cryteria for functional gastrointestinal disorders

4. Rome Fundation 2006

5. Mc Omber ME e coll.Recurrent abdominal pain and Irritable bowel Syndrome in children

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