Calcolosi della colecisti in età pediatrica: realtà emergente?

Epidemiologia

La Calcolosi della Colecisti in età pediatrica è una condizione patologica poco frequente (prima dei 16 anni) o addirittura rara (prima dei 12 anni).

Per tali motivi la diagnosi è spesso ritardata nella popolazione pediatrica, a causa della sua relativa rarità rispetto agli adulti, il che si traduce in ulteriore aggravamento della patologia e perdita di giorni di scuola per il bambino e di lavoro per il genitore, oltre ad un aggravamento degli eventuali disturbi anatomo-funzionali dell’intero complesso bilio-pancreatico.

La CC in pediatria presenta una incidenza dello 0,15%-0,22% ma negli ultimi anni è una patologia in incremento.

Gli adolescenti di sesso femminile hanno 11-22 volte più probabilità di avere disturbi alla colecisti che gli adolescenti di sesso maschile.

L’incremento della CC nell'età pediatrica è sicuramente  dovuto all'aumentato uso dell'Ecografia addominale e tuttavia sarà bene ricordare anche i cambiamenti peggiorativi nella dieta a cui sono soggetti i bambini non, solo nel nostro Paese.

I dati epidemiologici oggi ci dicono mediante  lo Sudio Okkio alla Salute 2014, condotto da Ministero e Istituto Superiore di Sanità,  che in Italia esistono e si consolidano livelli ancora elevati di eccesso ponderale tra i bambini di 8-9 anni con il 20,9% dei bambini in sovrappeso e il 9,8% in condizioni di obesità franca con percentuali più alte nelle regioni del Centro e del Sud Italia.

Inoltre è risultato, cosa assai più preoccupante, che molti dei genitori intervistati nello studio non hanno la percezione che il proprio figlio è in sovrappeso.

Etiologia

La CC può anche essere dovuta a malattie emolitiche (sferocitosi, anemia a cellule falciformi, talassemia) che provocano un aumento della concentrazione dei sali biliari e una precipitazione al loro interno di sali minerali, ovvero ad alcuni disordini nel metabolismo della bilirubina, tra cui primo la S. di Gilbert che è presente nel 7/8% della popolazione sana in Italia (4.300.000-5.600.000 persone).

Questi pazienti dovrebbero essere seguiti, oltre che con le misure comuni alla patologia propria con un monitoraggio ecografico al fine di scoprire patologie a carico della colecisti. Inoltre i pazienti candidati alla splenectomia (ad esempio per sferocitosi) per la stessa patologia dovrebbero avere studiate le vie biliari per proporre, anche contemporaneamente, una eventuale colecistectomia.

Come, del pari, in altre situazioni, molto più frequenti in Clinica pediatrica, la calcolosi biliare può essere dovuta ad un accumulo di colesterolo, disordine alimentare comune alla patologia litiasica degli adulti, nel qual caso  può anche essere conseguente al semplice eccesso nella dieta di colesterolo, trigliceridi, grassi idrogenati e carboidrati, unitamente alla scarsità di fibre, soprattutto se con concomitante presenza di elevati valori di Colesterolo Totale, Trigliceridi, (Iperlipemia IIB) in presenza di NASH (reperto biochimico di Ipertransaminasemia persistente) e di Epatosteatosi (reperto ecografico), anche in assenza di obesità franca (BMI >30).

Sintomatologia

La CC in età pediatrica si presenta raramente, a differenza dell’adulto, in modo asintomatico, (28% versus  75-80%), e spesso non si rende manifesta con la tipica colica addominale al quadrante superiore destro ma, con dolori addominali mal localizzati, che spesso si presentano con le aspecifiche caratteristiche del dolore addominale ricorrente (DAR) o con franca dispepsia cronica, meteorismo, flatulenza, malessere.

Starà al Pediatra e al Gastroenterologo eseguire un’accurata anamnesi anche familiare,specie sui trascorsi epato-bilio-pancreatici nel gentilizio, oltre che un’attenta indagine sulla/e  sintomatologia, che consenta di giungere alla diagnostica per eccellenza, che, ancora oggi, per la CC è rappresentata dalla Ecografia epatobiliare.

Approccio terapeutico

Anche in età pediatrica si può tentare di trattare i calcoli usando un farmaco litolitico come l’Acido Ursodesossicolico.

La somministrazione di UDCA in età pediatrica anche se non utile nella dissoluzione dei calcoli, può incidere positivamente sulla sintomatologia, facendo virare il paziente nel gruppo asintomatico.

Questa ragione ha indotto alcuni gruppi italiani nel consigliare la sua somministrazione a tutti i pazienti con calcolosi idiopatica.

E tuttavia, anche se saltuariamente, questo tipo di calcolosi può essere reversibile con terapia medica, le condizioni di elezione a tale terapia con UDCA sono:

a) calcolo singolo < 1 cm non calcifico;

b) “fango biliare” mobile in Colecisti.

A queste condizioni va aggiunta la percentuale di dissoluzione dei calcoli che a 4 mesi non supera il 80% ca, e quand’anche lo superasse, poiché non e pensabile l’utilizzo dell’UDCA  “ad vitam”, talché ci si attende, in base a vari Autori, una recidiva litiasica entro i 5 anni.

Si consideri poi che da tutte le evidenze cliniche il fattore di rischio più comune per il tumore della cistifellea sono calcoli biliari: al momento della diagnosi di cancro della cistifellea nella maggior parte dei pazienti (75-90%) viene infatti riscontrata la presenza di calcoli biliari o di processi infiammatori.

In molti casi si tratterebbe di neoplasie frutto anche di uno stimolo flogistico cronico.

Di qui la considerazione del maggio rischio dell’età pediatrica, rispetto alla successiva, lunga esposizione a tale fattore di rischio nel tempo.

Scaturisce dalle constatazioni precedenti, la  necessità di  un intervento chirurgico di colecistectomia, eseguito con tecnica laparoscopica.

Anche altre particolari condizioni cliniche sembrano essere associate al tumore della cistifellea come, per esempio, la colecisti "a porcellana" (un ispessimento della parete dell'organo con inclusi alcuni microcalcoli), l'adenoma della colecisti, le cisti del coledoco, oppure anormalità nella giunzione bilio-pancreatica (ovvero nel punto di attacco della cistifellea al pancreas) o nei dotti biliari che portano la bile fino all'intestino.

Bibliografia:

1) Arnaud Bonnard,E. Seguier-Lipszyc Laparoscopic approach as primary treatment of common bile duct stones in children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 1459–1463

2) Giuseppe Curro`,Anna Meo, Daniela Ippolito, Anna Pusiol,and Eugenio Cucinotta. Asymptomatic Cholelithiasis in Children With Sickle CellDisease. Early or Delayed Cholecystectomy? Annals of Surgery. Volume 245, Number 1, January 2007

3) Ravindra K. Vegunta, MBBS, Mario Raso, MD, Jon Pollock, MD, Sudipta Misra, MD,Lizabeth J. Wallace, MS, Adalberto Torres Jr, MD, and Richard H. Pearl, MD, Peoria, Ill. Biliary dyskinesia: The most common indication for cholecystectomy in children. Surgery Volume 138, Number 4

4) StevenW. Bruch, Sigmund H. Ein, Catharine Rocchi, and Peter C.W. Kim. The Management of Nonpigmented Gallstones in Children. Journal of Pediatric Surgery, Vol 35, No 5 (May), 2000: pp 729-732 729

5) Sito: https://www.salute.gov.it/OkkioAllaSalute/