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Epidemiologia e Diagnosi

Si conferma come l’ictus cerebrale costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale, e la prima causa di disabilità negli anziani. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una disabilità grave. Nel nostro Paese, comunque, negli ultimi vent’anni si è assistito ad una sostanziale riduzione degli ictus cerebrali, sia ischemici, sia emorragici. Dai 180.000 casi all’anno, si è passati ai circa 120.000 e questo grazie soprattutto alle sempre più diffuse ed efficaci misure di prevenzione, nel controllo dei fattori di rischio, prima fra tutti l’ipertensione arteriosa.

Sul versante dell’imaging, la TC e la RM con le tecniche di diffusione e perfusione non hanno attualmente dimostrato chiari vantaggi nella selezione dei pazienti potenzialmente eleggibili per la terapia endovascolare.

Prevenzione

Le novità da attribuire all’area dei fattori di rischio/prevenzione primaria, sono sostanzialmente da riferire all’intensità del trattamento dell’ipertensione arteriosa, alla prevenzione dell’ictus cardio-embolico con gli anticoagulanti diretti nella fibrillazione atriale e all’utilizzo dell’aspirina in prevenzione primaria.

Per quanto riguarda l’impiego dell’aspirina 100 mg, nel Convegno è emersa una forte raccomandazione sulla necessità di tener conto anche del rischio di cancro nella decisione di instaurare una terapia con aspirina in prevenzione primaria.

Ictus acuto

L’area della fase acuta come principale novità si è concentrata su due aspetti: il dosaggio della trombolisi e le procedure interventistiche, basate sui trattamenti endoarteriosi.

I risultati sostanzialmente negativi dello studio ENCHANTED, hanno consentito di rafforzare il messaggio relativo alla necessità di impego della trombolisi al dosaggio universalmente consigliato (0,9 mg/kg), ma la significativa riduzione, in una analisi di sottogruppo pre-specificata, relativamente all’outcome funzionale (valutato tenendo conto dei vari gradi della scala Rankin), risultata favorevole della bassa dose di r-tPA (0,6 mg/kg) nel gruppo pretrattato con antipiastinici rispetto al gruppo dei non trattati con antiaggreganti (p=0.02), induce a considerare, in questa tipologia di pazienti, l’utilizzo della bassa dose, piuttosto che la non somministrazione in assoluto, della trombolisi.

Sul versante del trattamento intra-arterioso, una revisione sistematica ha valutato i risultati di alcuni studi su trombolisi intra-arteriosa o qualunque tipo di trombectomia in pazienti con occlusioni extra e/o intracraniche (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT). I pazienti con occlusione di carotide interna extra-cranica trattati con stenting ha avuto un tasso più alto di ricanalizzazione (87% vs 48%, p=0.001) e di esito clinico favorevole (68% vs 15%, p<0.001) ed un tasso minore di mortalità (18% vs 41%, p=0.048) rispetto ai pazienti trattati con trombolisi i.a. Nel gruppo di pazienti con occlusione tandem, la mortalità è risultata significativamente minore fra i pazienti trattati con trombolisi i.a. rispetto a quelli trattati con qualunque tipo di intervento meccanico dell’occlusione intracranica (0% vs 34%, p=0.002 e 0% vs 33%, p=0.001). Il confronto, tuttavia, non è randomizzato e gli studi sono molto eterogenei, per cui questi risultati non possono tradursi in una indicazione preferenziale ai trattamenti endoarteriosi in pazienti con occlusione di carotide interna extra-cranica. In sintesi, comunque, si è concluso che pazienti con ictus esordito oltre le 4.5 ore possono trarre giovamento da trombectomia meccanica primaria in particolare se iniziata entro 5 ore dall’esordio dei sintomi, mentre pazienti con ictus da occlusione di rami arteriosi distali possono trarre giovamento dal ricorso ad agenti trombolitici per via intra-arteriosa. Inoltre, pazienti con ictus ischemico acuto e recente (<14 giorni secondo le linee guida AHA, <3 mesi secondo la licenza EMA) intervento chirurgico maggiore o trauma maggiore, possono trarre giovamento da trombectomia meccanica dopo valutazione clinica e del rischio emorragico e pazienti in terapia anticoagulante orale con farmaci aVK con INR >1.7 possono trarre giovamento da trombectomia meccanica, previa valutazione del rapporto rischio/beneficio. L’intervento endoarterioso meccanico può essere preso in considerazione, previa valutazione del rapporto rischi/benefici, in pazienti trattati con anticoagulanti diretti e con alto rischio di emorragia, definito dai test di laboratorio specifici (o dall'impossibilità della loro esecuzione) e dal tempo dell’ultima assunzione, in quanto non sembra associato a un incremento del rischio di complicanze emorragiche.

Con riferimento, invece, all’impiego della trombolisi sistemica, i relatori hanno affrontato, come novità non presente nelle precedenti edizioni, la possibilità di somministrazione della terapia in pazienti con ictus ischemico acuto, in terapia con gli anticoagulanti diretti. In questi casi, la letteratura suggerisce la possibilità di prendere in considerazione la trombolisi e.v. in pazienti trattati con DOAC, con verosimile effetto sub terapeutico, evidenziato dalla storia clinica (dose e intervallo temporale dall’ultima assunzione, funzionalità renale) e da test specifici e standardizzati (Tempo di Trombina, Tempo di Ecarina o Hemoclot per il dabigatran, anti-Xa per il rivaroxaban o l’apixaban).

Infine, in pazienti con ictus ischemico acuto, l’uso degli ultrasuoni per potenziare l’effetto della trombolisi e.v. non è indicato routinariamente. Gli ultrasuoni per potenziare l’effetto della trombolisi e.v sono usati all’interno di studi clinici controllati, con particolare riferimento a pazienti con occlusione dei grossi vasi intracranici.

Nel corso del Congresso Stroke 2017 si è parlato anche di terapia chirurgica, riabilitazione e molto altro. Per approfondire gli altri temi del Congresso clicca qui.

Fonte: Atti del Congresso Stroke 2017

ISO – Italian Stroke Organization, Consiglio di Presidenza