Abbassare intensivamente la pressione arteriosa sistolica dopo trombolisi o trombectomia non migliora gli esiti clinici dei pazienti con ictus ischemico acuto e potrebbe associarsi a un incremento della mortalità. È la conclusione di una revisione sistematica Cochrane aggiornata al 2025, che mette in discussione l'utilità di target pressori sistolici inferiori a 160 mmHg nel periodo immediatamente successivo alla riperfusione.

L'ictus ischemico è responsabile di circa l'80-85% di tutti gli eventi cerebrovascolari.

Nelle ore successive al trattamento riperfusivo, il controllo della pressione arteriosa è considerato un elemento strategico per ridurre il rischio di trasformazione emorragica e favorire il recupero neurologico. Le linee guida attuali indicano di mantenere valori inferiori a 180/105 mmHg nelle prime 24 ore, pur riconoscendo che questa raccomandazione poggia su basi di evidenza ancora limitate.

La revisione ha analizzato nove trial randomizzati controllati, per un totale di 4.381 pazienti adulti, per lo più provenienti da Paesi ad alto e medio-alto reddito. Sette studi hanno riguardato soggetti trattati con trombectomia meccanica, due con trombolisi sistemica. Le strategie a confronto prevedevano, da un lato, una riduzione intensiva della pressione sistolica con target inferiori a 160 mmHg dall'altro, la gestione convenzionale con obiettivo sotto i 180 mmHg.

I risultati dell'analisi aggregata mostrano che il controllo pressorio intensivo non produce vantaggi misurabili sulla funzione clinica, sulla qualità di vita, sullo stato neurologico o sulla durata del ricovero ospedaliero rispetto all'approccio standard. Non emergono differenze significative neppure nell'incidenza complessiva delle emorragie intracraniche né nella quota di eventi emorragici sintomatici.

Il dato più rilevante riguarda la sopravvivenza. Le evidenze, valutate di qualità moderata, indicano un probabile aumento della mortalità per tutte le cause nei pazienti gestiti con target pressori più aggressivi. Parallelamente, la probabilità di raggiungere uno stato neurologico favorevole si è rivelata inferiore rispetto a quella osservata con la strategia convenzionale. Complessivamente, il grado di certezza delle prove varia da molto basso ad alto a seconda dell'endpoint considerato, ma nessun esito analizzato sostiene l'adozione routinaria di obiettivi sistolici più restrittivi rispetto a quelli già raccomandati.

Gli autori della revisione sottolineano come i risultati non escludano l'esistenza di sottogruppi di pazienti che potrebbero rispondere diversamente a strategie pressorie personalizzate. Variabili quali età, valori pressori al basale, gravità clinica dell'evento e caratteristiche neuroradiologiche potrebbero modulare la risposta alla gestione ipotensiva, rendendo necessari studi futuri con disegni in grado di esplorare queste interazioni. Viene inoltre segnalata la necessità di estendere la ricerca ai Paesi a basso e medio reddito, dove le differenze nell'accesso alla riperfusione e nella disponibilità dei farmaci antipertensivi potrebbero influenzare in modo rilevante gli esiti clinici osservati.