Finalmente buone notizie sul fronte degli stent medicati

In particolare la presentazione al congresso europeo di cardiologia di una meta analisi da parte del Dr. Camenzind di Ginevra e la successiva pubblicazione dei registri danesi SCAAR e dello studio BASKET avevano puntato il dito verso una aumentata mortalità nei pazienti trattati con questi nuovi presidi. L'efficacia dello stent medicato nel ridurre la restenosi non era messa in discussione ma da questi studi non appariva nessun vantaggio clinico ma anzi un rischio aumentato di trombosi sub acuta. La comunità cardiologica mondiale ha recepito le informazioni provenienti da queste meta analisi e da questi registri monocentrici con una reazione a catena di puro panico. Le grandi attese riposte negli stent medicati si sono trasformate in grande delusione con un crollo delle vendite e degli impianti di questo nuovo presidio (tra l'altro molto costoso). Soprattutto nei paesi come Stati uniti, Irlanda e Gran Bretagna dove la penetrazione di questo device aveva raggiunto punte del 90% si sono registrati dei cali impressionanti per raggiungere minimi del 40%. Alcuni enti nazionali per la salute, come il britannico NICE, avevano formalmente sconsigliato l'uso di questi sistemi in pazienti con rischio relativo basso di avere “restenosi” (la formazione di neo intima all'interno della protesi e conseguente nuova stenosi).
A quasi due anni dall'inizio di questa tempesta ampiamente “mediatizzata” da riviste e report televisivi generalisti la situazione è molto diversa. Sono stati pubblicati nell'ultimo anno alcuni studi su ampie casistiche che hanno in alcuni casi ribaltato le conclusioni degli studi iniziali in altri chiarito meglio il funzionamento di questi sistemi. La sensazione è che le conclusioni dei primi studi erano certamente frettolose e non del tutto affidabili. Gli stent medicati sono dei sistemi del tutto innovativi che hanno una potente attività biologica e che richiedono una precisa attenzione al trattamento farmacologico antiaggregante. Se adeguatamente trattati e seguiti i pazienti sottoposti ad impianto di stent medicato riducono il rischio della restenosi e dalle complicanze e possono beneficiare a pieno del trattamento. In uno studio pubblicato a marzo su NEJM da Mauri si analizzava il rischio di trombosi subacuta tra stent medicato e stent nudo in una analisi combinata di alcuni studi clinici randomizzati e controllati. Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi studiati ed il rischio di trombosi di stent era globalmente < 1%. Nell'ultimo mese sono stati pubblicati due articoli che hanno valutato l'efficacia dello stent medicato rispetto allo stent nudo con un follow up di almeno 2 anni, in pazienti afferenti al Sistema sanitario pubblico americano MEDICARE negli anni dal 2003 al 2005. Si tratta di analisi restrospettive su un ampia casistica di oltre 60.000 pazienti non selezionati appartenenti alle classi sociali più povere degli Stati Uniti ed effettuata analizzando lo stent medicato di prima generazione, il Cypher della Johnson & Johnson ed un regime di duplice antiaggregazione (clopidogrel + ASA) di soli 3 mesi (terapia standar all'epoca). Nonostante queste premesse lo stent medicato ha ben figurato e non si sono registrati eventi avversi nel campione trattato rispetto allo stent nudo. Si è ottenuta una riduzione della restenosi e si è anche registrato un trend verso la riduzione degli infarti post procedurali. Il tasso di trombosi sub acuta non è stato significativamente superiore allo stent nudo anche in presenza di trattamento antiaggregante breve (secondo le attuali raccomandazioni) e la scarsa compliance ai trattamenti farmacologici generalmente registrata nei pazienti afferenti al sistema MEDICARE.

Malenka JAMA 2008; 299:2868-2876
Una attenta analisi dei dati a disposizione ci dice che questi sistemi non vanno certamente “criminalizzati” come avveniva qualche mese fa ma certamente occorre usarli con attenzione.

• Abstract n°1
• Abstract n°2
• Abstract n°3