Trattamento farmaco-invasivo dell'infarto miocardico superiore a quello conservativo?

Lo studio Transfer AMI ha valutato il trattamento dell'infarto miocardico acuto in centri medici non dotati di laboratorio di emodinamica. Attualmente le linee guida suggeriscono che se il paziente si presenta in ospedale con infarto con ST sopralivellato entro 6 ore dai sintomi e non si può effettuare PTCA entro 90 minuti si deve procedere con la trombolisi sistemica endovenosa, in caso di mancata riperfusione dopo 90 min può essere indicato praticare PTCA di salvataggio, comunque praticare PTCA sul vaso responsabile dell'evento entro le 24 ore può essere vantaggioso. Lo studio Transfer AMI ha ripreso la strategia definita come farmaco-invasiva e che ha come obiettivo di abbreviare notevolmente i tempi per la esecuzione della PTCA anche in caso di trombolisi coronata da successo ( riperfusione).

E' evidente che il trattamento farmaco-invasivo garantisce risultati migliori del trattamento conservativo. Questi dati sono in linea con quelli ottenuti dal CARESS AMI e dal registro EUROTRANSFER. In sostanza se fino ad ora il paziente con infarto miocardico praticava il trattamento trombolitico e si aspettava che si ottenesse una riperfusione, ora il Tansfer AMI propone di attivare la logistica del trasferimento in emodinamica immediatamente dopo il trattamento trombolitico in modo da praticare la PTCA in media a circa 3 ore dall'inizio della trombolisi. Questa strategia permette di allargare la finestra terapeutica della PTCA nell'infarto acuto. Infatti i registri come EUROTRANSFER e FASTMI applicando questa strategia terapeutica non hanno mostrato differenze tra la terapia farmacoinvasiva in media a 3 ore con la PTCA primaria eseguita entro 90 min. Lo studio ASSENT 4 PCI, che aveva un obiettivo simile al transfer AMI è stato già interrotto per un eccesso di mortalità nel braccio farmacoinvasivo. Gli autori del lavoro TRANSFER-AMI hanno commentato che la principale differenza con ASSENT 4 era il tempo che separava la trombolisi dalla PTCA che nello studio attuale era di 3 ore circa mentre nell'ASSENT 4 era di 90 minuti circa. La trombolisi, ancora in parte attiva, determinerebbe uno stato procoagulante che inficerebbe i risultati della PTCA se effettuata “troppo presto” meno di 3 ore. E' evidente che se non vi è alcun segno di riperfusione dopo trombolisi il trasferimento rapido (prima dei 90 minuti canonici) permette di salvare una percentuale di miocardio maggiore. Questo studio non prevedeva l'uso sistematico di uno specifico inibitore della glicoproteina IIb IIIa, ma tale trattamento era usato durante il 70% dei casi durante la PTCA. Circa il 30% dei pazienti nel grupo conservativo doveva ricorrere a PTCA di savataggio per mancata riperfusione.
Questo studio è molto interesante ed incoraggiante e porta nuova evidenza sulla efficacia del trattamento con PTCA nelle prime ore dall'infarto miocardico acuto. La combinazione del trattamento Trombolisi- PTCA permette di estendere la finestra terapeutica della PTCA ad almeno 3 ore e consente così di riempire alcune falle nel sistema organizzativo che ancora oggi non permette di fornire a tutti i pazienti con STEMI una PTCA primaria entro 90 min. Ora si tratta di applicare queste conoscenze nella vita di tutti i giorni e creare delle reti assistenziali in grado di garantire questi trattamenti. TRASFER AMI ci dice che non è impossibile effettuare terapia farmacoinvasiva anche nelle zone periferiche del sistema sanitario se la logistica permette comunque un trasferimento in centro con emodinamica almeno in 3 ore.

Approfondimenti sul congresso ACC 2008:
• The TRANSFER-AMI trial
• Comparison of Pioglitazone vs. Glimepiride
• ONTARGET