Diagnosi e gestione dello scompenso cardiaco in gravidanza

L’insufficienza cardiaca colpisce oltre 2,6 milioni di persone negli Stati Uniti. Sebbene le donne abbiano tassi di sopravvivenza complessivi migliori, soffrono anche di una maggiore morbilità, come dimostrato da tassi più elevati di ospedalizzazione e da una peggiore qualità della vita.[1] Diverse differenze anatomiche nel cuore delle donne influenzano la fisiologia cardiaca sia sistolica che diastolica.[1] L’insufficienza cardiaca (HF) è stata definita come “una sindrome clinica complessa con sintomi e segni che derivano da compromissione strutturale o funzionale del riempimento ventricolare o dell’eiezione di sangue”.

La funzione cardiaca del ventricolo sinistro (LV) è stata utilizzata per stabilire la classificazione dello scompenso cardiaco; nel 2022, sulla base di nuove prove, l'American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) ha aggiornato le classificazioni e le definizioni di scompenso cardiaco come segue:

• SC con frazione di eiezione preservata (HFpEF): frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) > 50%; [1]
• HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF): LVEF < 40%; [1]
• HF con frazione di eiezione lievemente ridotta (HFmrEF): LVEF tra il 41% e il 49% [1]

La gravidanza è ampiamente riconosciuta come un momento di significativo cambiamento dell’organismo e dei suoi equilibri; durante tale periodo è possibile smascherare malattie cardiovascolari non precedentemente diagnosticate.[2] La gravidanza, infatti, è un periodo critico nella vita di una donna, che richiede un'attenta osservazione e gestione, soprattutto nei soggetti ad alto rischio di scompenso cardiovascolare.[2] Il periodo peripartum rappresenta quindi un'opportunità unica per la diagnosi precoce e la mitigazione del rischio di future malattie cardiovascolari.[2] Esiste una sovrapposizione tra i sintomi che comunemente accompagnano una gravidanza normale e quelli che segnalano manifestazioni precoci di malattia cardiovascolare, come dispnea, anemia, aumento di peso ed edema, e questo può ritardare la diagnosi e la gestione tempestiva dello scompenso cardiaco in gravidanza.[2] Tuttavia, ci sono segni e sintomi importanti che dovrebbero condurre ad una visita più approfondita da parte di un cardiologo, incluso dolore toracico, dispnea a riposo o con sforzo minimo (specialmente quando esordio improvviso), ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema degli arti inferiori, sincope, palpitazioni, presenza di soffi sistolici o diastolici, tachicardia persistente > 100 battiti al minuto, cianosi e pressione venosa giugulare elevata.[2] Le donne incinte con sospetta insufficienza cardiaca dovrebbero essere sottoposte a esami di imaging e test di laboratorio raccomandati dalle linee guida per un'ulteriore valutazione.[2] L’ecocardiografia rimane il test di imaging di prima linea per la valutazione iniziale delle donne in gravidanza con sospetta malattia cardiovascolare grazie alla sua facilità di esecuzione, rapporto costo-efficacia e sicurezza.[1] La risonanza magnetica è consigliata nel momento in cui altri test non invasivi non sono sufficienti per la diagnosi definitiva ed è preferita ad altri test di imaging che prevedono l’esposizione a radiazioni ionizzanti. [2] Anche il ruolo di alcuni biomarcatori come del peptide natriuretico cerebrale (BNP) o del frammento amino-terminale del BNP (NT-proBNP) possono risultare utili nella diagnosi dello scompenso cardiaco ponendo però attenzione al fatto che spesso anche durante la gravidanza di pazienti sane è possibile riscontrare livelli elevati di NT-proBNP.[2] Alcuni studi mostrano che il livello medio di NT-proBNP in una donna incinta sana è infatti circa il doppio di quello delle donne non gravide sane; esso aumenta all'inizio della gravidanza e rimane elevato durante tutta la gestazione fino a circa 72 ore dopo il parto.[2] Esistono considerazioni di gestione generali per le donne con scompenso cardiaco con gravidanze pianificate o in corso. Quando le donne a rischio in età riproduttiva desiderano un concepimento, dovrebbe esserci una valutazione esperta del rischio cardiovascolare e un processo decisionale condiviso riguardo la sicurezza della gravidanza; inoltre dovrebbe essere offerta una contraccezione sicura ed efficace se la gravidanza è controindicata.[2] Ulteriori considerazioni includono indicazioni per il periodo di allattamento e la mitigazione del rischio di future malattie cardiovascolari.[2] Una valutazione completa dovrebbe includere un'ampia anamnesi, inclusa la storia familiare e sociale, e un esame fisico con elettrocardiografia, ecocardiografia e altri test, inclusa la valutazione del peptide natriuretico in caso di malattia cardiovascolare sospetta o conclamata.[2]

In conclusione, è possibile affermare che il periodo della gravidanza è sicuramente un periodo delicato, in particolar modo in presenza di malattia cardiovascolare conclamata, che richiede particolari attenzioni; tuttavia, al tempo stesso rappresenta una buona occasione per svolgere analisi ed esami più dettagliati capaci di smascherare situazioni borderline o malattie cardiovascolari non precedentemente diagnosticate.[1,2]

 Bibliografia:

1. Martin CM. Cardiomyopathies in Women. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2024 Mar 14;20(2):59-69. doi: 10.14797/mdcvj.1368. PMID: 38495661; PMCID: PMC10941701.
2. Afari H, Sheehan M, Reza N. Contemporary Management of Cardiomyopathy and Heart Failure in Pregnancy. Cardiol Ther. 2024 Mar;13(1):17-37. doi: 10.1007/s40119-024-00351-y. Epub 2024 Feb 10. PMID: 38340291; PMCID: PMC10899150.