Endometriosi: tipi, classificazione e fattori di rischio.

Abstract

L'endometriosi è definita come la presenza dell'endometrio al di fuori della cavità uterina, accompagnata da infiammazione cronica. Colpisce circa il 6-10% delle donne in età riproduttiva nel mondo e provoca dolori debilitanti, forti emorragie mestruali, dolore durante i rapporti sessuali penetrativi e infertilità. Altri sintomi includono la diminuzione della funzionalità sociale e fisica, nonché del rendimento scolastico o lavorativo, dovuto al dolore debilitante. A causa della sua complessità, della varietà delle sue presentazioni cliniche e dell'origine fisio-patobiologica ancora poco chiara, l'endometriosi rappresenta oggi una grande sfida nel campo dei disturbi ginecologici benigni.

L'endometriosi è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all'endometrio all'esterno dell'utero.[1] I sintomi dell'endometriosi comprendono: dolore premestruale acuto in graduale aumento, dolore pelvico, dolore nella regione sacrale della colonna vertebrale, dismenorrea, ovulazione dolorosa, dolore durante i rapporti sessuali, dolore durante la defecazione, dolore durante la minzione, dolore che si irradia alla schiena, mestruazioni abbondanti e irregolari, sangue nelle feci, diarrea o costipazione, infertilità e stanchezza cronica.[2] Le pazienti possono anche manifestare sintomi correlati non caratteristici, come condizioni subfebbrili, nausea, vertigini e cefalee, sintomi di depressione, ansia, ipoglicemia, sanguinamento rettale, ematuria durante le mestruazioni o predisposizione a infezioni e allergie.[2] Si tratta di una malattia complessa e multifattoriale con un'eziologia ancora indeterminata.3 Diversi fattori sono stati messi in stretta relazione con lo sviluppo della malattia, ma non è stata stabilita una causa esatta.[2] In particolare, i fattori di rischio per l'endometriosi includono:[2]

• Menarca precoce: studi epidemiologici che analizzano il ciclo di donne con endometriosi hanno dimostrato che l’avvento precoce del ciclo (prima degli 11 anni) è associato al rischio di endometriosi,
• Cicli più brevi di 27 giorni e difetti genitali, tra cui la crescita eccessiva dell'imene o il restringimento del canale cervicale,
• BMI basso,
• Numero ridotto di nascite,
• razza caucasica,
• età 25-29 anni,
• consumo giornaliero di alcol in quantità di almeno 10 g al giorno,
• fumo.[2]

 Esistono diversi tipi di endometriosi:[2]

• Endometriosi ovarica: può essere riscontrata nel 2-10% delle donne in età fertile e nel 50% delle donne trattate per infertilità ed è caratterizzata da cisti ovariche ricoperte da un epitelio endometriale contenente un fluido denso e marrone.[1]
• Endometriosi peritoneale: può essere riscontrata nel 15-50% di tutte le donne con diagnosi di endometriosi.[1] Nisolle et al. hanno classificato le lesioni peritoneali in tre tipi diversi che rappresentano le varie fasi della malattia:[1]
  • le lesioni rosse rappresentano il primo stadio dell'endometriosi peritoneale e sono lesioni altamente vascolarizzate e attive;
  • le lesioni nere rappresentano la seconda fase, ovvero l'endometriosi avanzata
  • le lesioni bianche sono endometriosi quiescenti o guarite, o lesioni latenti.[1]

La mestruazione retrograda è l'ipotesi patogenetica più probabile secondo cui i frammenti endometriali, spinti dalle contrazioni uterine attraverso le tube di Falloppio, raggiungono la cavità peritoneale e vi si impiantano.[1]

• Endometriosi infiltrante profonda: Il tasso di endometriosi infiltrante profonda tra tutte le pazienti affette da endometriosi è stimato al 20%, con una prevalenza del 2%.[1] È caratterizzata da un modello istologico specifico che comprende cellule ghiandolari ben differenziate, cellule stromali pure, cellule ghiandolari o differenziate miste e cellule ghiandolari pure indifferenziate.[1] Pertanto, le lesioni endometriosiche indifferenziate sono descritte come il risultato di una resistenza del tessuto agli effetti soppressivi del liquido peritoneale, che consente a questi focolai endometriali di infiltrarsi più in profondità.[1]
• Endometriosi extra-pelvica: è un tipo raro di endometriosi, che si manifesta in una sede distante dagli organi ginecologici, la cui diagnosi può essere estremamente impegnativa.[4] Sebbene la frequenza esatta di ciascuna endometriosi extra-pelvica non sia chiara, l'endometriosi della parete addominale e l'endometriosi toracica sembrano essere relativamente frequenti tra i casi di endometriosi extra-pelvica.[4]
• Endometriosi della parete addominale: descrive l'interessamento dei tessuti endometriali ectopici superficiali al peritoneo della parete addominale, comprese le lesioni secondarie a un'incisione chirurgica e le lesioni spontanee.[4] Questo tipo di endometriosi include:[4]
  • endometriosi cicatriziale,
  • endometriosi ombelicale,
  • endometriosi inguinale.[4]
• Endometriosi toracica: è il tipo principale di endometriosi extra-pelvica ed è caratterizzata dalla presenza di lesioni endometriosiche nella cavità toracica.4 Le manifestazioni dell’endometriosi toracica comprendono:[4]
  • pneumotorace catameniale,
  • emotorace catameniale,
  • emottisi catameniale,
  • noduli polmonari.[4]

Per valutare la localizzazione e la gravità della malattia, sono state proposte numerose divisioni e classificazioni.[2] Secondo il sistema di punteggio rASRM, l'endometriosi è classificata in quattro stadi in base alla gravità, alle dimensioni, alla profondità, alla localizzazione e alla quantità di lesioni.[3] Questi sono:[3]

• lo stadio I (malattia minima) con 1-5 punti,
• lo stadio II (malattia lieve) con 6-15 punti,
• lo stadio III (malattia moderata) con 16-40 punti,
• lo stadio IV (malattia grave) con più di 40 punti.[3]

Nella classificazione ENZIAN, la localizzazione dei focolai è stata assegnata a compartimenti anatomici separati:[2]

• Compartimento A: focolai situati nella vagina e nel setto rettovaginale,
• Compartimento B: focolai situati nei legamenti sacro-uterini fino alle pareti pelviche,
• Compartimento C: focolai localizzati nel colon sigmoideo e nel retto.[2]

 Questa classificazione descrive anche i focolai dell'endometrio ectopico in base al luogo di insorgenza come:[2]

• FA-adenomiosi,
• FB-endometriosi della vescica urinaria,
• FU-endometriosi dell'uretere,
• FI-endometriosi della parete intestinale sopra il colon sigmoideo,
• FO-infiltrazione di altre strutture anatomiche, ad esempio i tegumenti addominali.[2]

L'endometriosi è una malattia che ha effetti debilitanti sulla salute, sul rendimento scolastico e lavorativo, sulla vita sociale e sessuale e sull'umore delle donne.[3] Nonostante sia una patologia benigna, è una malattia difficile da diagnosticare e trattare, in quanto, anche se simili, i diversi tipi non sono rilevabili con gli stessi strumenti diagnostici e devono essere trattati in modo diverso a seconda delle loro caratteristiche peculiari.[1] Pertanto, dato il significativo impatto sociale, economico e sulla salute pubblica, urge una comprensione dettagliata della sua fisiopatologia per facilitare la diagnosi e il trattamento; inoltre, i sistemi sanitari devono iniziare a prestare la giusta attenzione a questa condizione e riconoscerla tra le principali malattie croniche.[1]

Referenze: 

1. Imperiale L, Nisolle M, Noël JC, Fastrez M. Three Types of Endometriosis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. State of the Art. J Clin Med. 2023 Jan 28;12(3):994. doi: 10.3390/jcm12030994. PMID: 36769642; PMCID: PMC9918005.
2. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature). Int J Mol Sci. 2021 Sep 29;22(19):10554. doi: 10.3390/ijms221910554. PMID: 34638893; PMCID: PMC8508982.
3. Pašalić E, Tambuwala MM, Hromić-Jahjefendić A. Endometriosis: Classification, pathophysiology, and treatment options. Pathol Res Pract. 2023 Nov;251:154847. doi: 10.1016/j.prp.2023.154847. Epub 2023 Oct. PMID: 37844487.
4. Hirata T, Koga K, Osuga Y. Extra‐pelvic endometriosis: a review. Reproductive medicine and biology, 2020, 19.4: 323-333.