Errori sanitari, aumenta la disattenzione del personale. Calano le sviste terapeutiche

''Ormai - rileva il coordinatore del Tdm Giuseppe Scaramuzza - sulla prevenzione e sul rischio, tantissime sono le iniziative prese per migliorare il sistema. In quasi tutte le strutture sanitarie del Paese sono state istituite le figure del risk manager. Ma tutto ciò non può essere un mero adempimento burocratico''. Dalle segnalazioni ''che riceviamo - spiega infatti Scaramuzza - un trend in continua crescita è sicuramente la disattenzione del personale e gli errori dovuti alla cattiva organizzazione dei reparti''.

La vicenda del neonato morto per lo scambio di sacche

In seguito ad una normativa della Comunità Europea del 2001, sono oggi disponibili dei presidi che rendono bene identificabile ciò che va infuso per la via intestinale e annullano il rischio di errori spesso fatali nei reparti di Neonatologia. In Italia, pero', i reparti ospedalieri attrezzati con questo sistema sono solo ''nell'ordine di una decina''. Lo afferma la Societa' italiana di neonatologia (Sin) a proposito del neonato morto all'ospedale San Giovanni di Roma per un presunto errore materiale dei sanitari. In particolare, nelle TIN-Terapie Intensive Neonatali, afferma la Societa' italiana di neonatologia, le prescrizioni e gli interventi terapeutici sul neonato critico ''sono numerosissimi, talora nell'ordine delle centinaia al giorno''. Per questo, avverte la Societa', ''la possibilità di scambiare la linea infusionale endovenosa con quella enterale è una evenienza assai pericolosa, resa possibile dal fatto che la soluzione parenterale (la soluzione endovenosa che nutre i neonati non in grado di assumere cibo per bocca) ha un colore assolutamente indistinguibile dal latte; da qui sorge il rischio bene conosciuto dai neonatologi di scambiare le due linee e inserire in vena ciò che deve andare nell'intestino e viceversa''. Da qualche anno pero', in seguito alla normativa della Comunità Europea del 2001 (UNI EN 1615 "Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori") ed alle molteplici segnalazioni negli altri Paesi, sono disponibili dei presidi, spiegano i neonatologi, che ''rendono bene identificabile ciò che va infuso per la via intestinale e annullano il rischio di fare questo errore spesso fatale''. Tuttavia, ''poche sono le Neonatologie attrezzate con questo sistema, probabilmente nell'ordine di una decina in Italia''. Alla luce di questo caso, afferma la Sin, ''ci si chiede perché così poche Neonatologie hanno adottato questo sistema di prevenzione''. Il motivo risiede nei costi: ''Come tutto ciò che è migliorativo - denuncia la Societa' - costa un po' di più, ma non cifre astronomiche, nell'ordine di qualche migliaio di euro all'anno, e solo le istituzioni più illuminate hanno assecondato i clinici in questa scelta''. La Sin auspica dunque che le amministrazioni si sensibilizzino su questo tema e, ''malgrado i momenti critici della Sanità, scelgano di investire nella sicurezza dei neonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali adottando questo semplice sistema preventivo e assecondando le richieste che in tale senso giungono da parte dei neonatologi''.

Il commento della Società italiana di neonatologia

Il rapporto ideale dovrebbe essere di uno a due: un infermiere specializzato per ogni due neonati da accudire. Ma nei reparti di Neonatologia italiani, in media, tale rapporto e' spesso molto piu' alto, e proprio la carenza di infermieri specializzati rappresenta una delle prime emergenze. Dopo il tragico caso del neonato morto all'ospedale San Giovanni di Roma per un presunto errore dovuto allo scambio tra una flebo di soluzione fisiologica con del latte, il presidente della Societa' italiana di neonatologia (Sin), Paolo Giliberti, sottolinea come i rischi aumentino pericolosamente quando bisogna fare i conti con un organico inferiore di ''circa un terzo'' rispetto alle necessita'.  Sicuramente, rileva Giliberti, l'utilizzo di presidi ad hoc che rendono bene identificabile ciò che va infuso per via intestinale e annullano il rischio di errori - come previsto dalla normativa della Comunità Europea del 2001 (UNI EN 1615 "Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori") - ''e' una condizione fondamentale, un passo verso una maggiore sicurezza''. Ma sono ancora pochi i reparti di Neonatologia che dispongono di questa strumentazione, a causa dei maggiori costi di tali dispositivi: ''All'ospedale Monaldi di Napoli, ad esempio - spiega Giliberti - e' in corso la pratica d'acquisto. Il costo di questi sondini e' maggiore, ma siamo comunque nell'ordine di qualche decina di euro, a fronte di una garanzia di sicurezza indubbiamente notevole''.  Ma oltre alla strumentazione, rileva il presidente Sin, ''uno dei maggiori punti critici resta appunto la carenza di personale, a causa dei sempre maggiori tagli e del blocco delle assunzioni''. Un recente studio internazionale, ricorda l'esperto, ''dimostra che in questo tipo di reparti proprio la riduzione del personale porta a un raddoppio del tasso di mortalita'. Questo perche' - spiega - la cura di un neonato, a volte in condizioni critiche, richiede un'attenzione particolare. Un infermiere specializzato non puo' cioe' occuparsi di piu' di due neonati, e il rapporto ideale e' appunto di uno a due''. Invece, sottolinea Giliberti, ''oggi, in media, il personale infermieristico nei nostri reparti e' inferiore di un terzo rispetto all'organico ideale''. E a cio', prosegue, ''si somma anche la progressiva diminuzione di medici neonatologi''. In queste condizioni, dunque, il rischio di errori aumenta. Cosi' come e' sicuramente maggiore, avverte il presidente dei neonatologi, ''nei punti nascita troppo piccoli e che andrebbero per questo accorpati. In Italia - ricorda - ben il 29% dei centri nascita registra meno di 500 nascite l'anno. Troppo poche per giustificarne l'esistenza''.  Eppure, nonostante i problemi, conclude Giliberti, ''va detto che l'Italia ha un tasso di mortalita' neonatale inferiore o nella media rispetto agli altri Paesi europei, e pari alla meta' rispetto al tasso registrato, ad esempio, negli Stati Uniti''.

Gli errori nella storia della sanità italiana

Scambi di sacche di sangue, feti soppressi per errore, organi sieropositivi trapiantati, overdose di chemioterapia: sono alcuni degli errori sanitari piu' gravi e macroscopici verificatisi in Italia in questi anni. L'ultimo e' quello del neonato morto all'ospedale san Giovanni di Roma pochi giorni fa, per un presunto errore dovuto allo scambio tra una flebo di soluzione fisiologica con del latte. Ecco i casi piu' eclatanti.

- DICEMBRE 2011: Una donna di 34 anni, Valeria Lembo, muore 3 settimane dopo aver ricevuto una dose di chemioterapia 10 volte maggiore di quella prescritta dai protocolli per combattere il morbo di Hodgkin, al Policlinico 'Paolo Giaccone' di Palermo.

- GIUGNO 2010: Giuseppe Marletta, 43 anni, entra in coma dopo che all'ospedale Garibaldi di Catania gli vendono asportati i punti metallici che gli erano stati messi per l'estrazione della radice di un dente.

- LUGLIO 2010: all'ospedale Le Molinette di Torino una donna di 76 anni, ricoverata per difficolta' respiratorie e anemia acuta, muore dopo lo scambio di sacche di sangue per la trasfusione.

- SETTEMBRE 2007: Una donna di 54 anni muore al policlinico Sant'Orsola-Malpighi di Bologna dopo l'asportazione di un rene. Alla paziente erano state attribuite per errore le immagini della tac di un'altra paziente con lo stesso cognome.

- GIUGNO 2007: All'ospedale San Paolo di Milano, durante un aborto terapeutico per eliminare un feto malformato in una gravidanza gemellare, viene soppresso per errore quello sano. Poi e' stata interrotta anche la gestazione del feto rimasto.

- MAGGIO 2007: all'ospedale di Castellaneta (Ta) 8 persone muoiono per la somministrazione di protossido d'azoto invece di ossigeno nelle mascherine di ventilazione in un reparto appena inaugurato. 

- FEBBRAIO 2007: all'ospedale fiorentino di Careggi gli organi espiantati da una donna sieropositiva sono impiantati su tre pazienti per un errore di trascrizione del laboratorio di analisi dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Pisa.

- GENNAIO 2007: all'ospedale di Vibo Valentia una ragazza di 16 anni entra in coma durante un'operazione di appendicectomia, a causa di un black out elettrico in sala operatoria che interrompe la respirazione automatica. La ragazza muore.

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