Allarme epatite C: terapia e profilassi. Intervista col prof. Gaeta

L’Italia è il Paese europeo con il maggior numero di persone positive al virus dell’Epatite C. Quali sono i numeri della patologia in Italia e della Regione Campania? E quante sono le persone effettivamente diagnosticate rispetto a quelle che hanno l’infezione?

In Italia si stima che ci siano almeno 1.500.000 persone con infezione da virus di Epatite C: il genotipo 1 è quello più diffuso e anche il più difficile da trattare. Ultimamente si registra un crescente numero di casi con genotipo 4, per via dei flussi migratori da Paesi dove questo genotipo è endemico, come ad esempio l’Egitto.

La Campania detiene un triste record: ci sono almeno 200.000 persone affette dalla patologia ed è la Regione con il più alto tasso di mortalità da tumore del fegato dovuto al virus dell'Epatite C.Per via del suo carattere prevalentemente asintomatico, si stima che non più del 10-20% dei pazienti sia consapevole di essere affetto da Epatite e questo è un problema: sono individui che nel tempo potranno sviluppare un’epatopatia importante, una cirrosi, ma non ne sono consapevoli né loro né i loro medici.

Quali sono le situazioni a rischio che possono esporre una persona a contatto con il virus?

I rischi di contrarre il virus oggi sono ridotti rispetto al passato: a partire dagli anni ’90 le trasfusioni non sono più a rischio e si pone la massima cura nelle strutture mediche, nella sterilizzazione degli aghi, degli strumenti chirurgici o anche degli apparecchi endoscopici. Questo ha cambiato notevolmente il profilo dell’epatite. Abbiamo però un folto gruppo di persone che si erano infettate negli anni precedenti e che quindi hanno già sulle spalle anni di malattia. Lo screening è quindi consigliato per coloro che prima degli anni ’90 sono stati trasfusi o sottoposti a ripetuti interventi chirurgici o a tutti coloro che hanno fatto o fanno uso di droga per via iniettiva. Questo tipo di attività finalizzata alla diagnosi è affidata in larga parte alla collaborazione dei medici di medicina generale, che conoscono i pazienti e le loro abitudini e che quindi possono eventualmente indirizzarle al test. 

Può passare molto tempo dal contagio con il virus e la manifestazione clinica della malattia? Quali sono le conseguenze della progressione di un'Epatite C cronica non trattata? Possono essere prevenute tali conseguenze?

Una persona può avere l’Epatite C per 10-20 anni e non accusare alcun segno o sintomo. Ma il fatto che il virus non dia segno di sé non significa che non dia malattia. Il virus lavora silenziosamente per anni e determina nel fegato accumulo di fibrosi, il processo che può poi portare a cirrosi. Dopo anni d’infezione circa 1/4 dei pazienti sviluppa una malattia epatica importante, andando incontro alla cirrosi, che espone al rischio di sviluppare il cancro del fegato. Ci muoviamo quindi nell’ambito di patologie rilevanti, per cui sarebbe altamente auspicabile curare questi pazienti ed eradicare il virus prima che si sviluppino queste complicanze gravi.

Oggi sono a disposizione farmaci importanti che possono eliminare il virus dell’Epatite C: quali sono, quali risultati clinici possono raggiungere e per che classe di pazienti?

Nel trattamento dei pazienti con Epatite C oggi è cambiato tutto, perché abbiamo a disposizione una terapia, cosiddetta triplice, che si basa su interferone e ribavirina con l’aggiunta di un terzo farmaco, una nuova molecola della classe degli inibitori della proteasi come boceprevir o telaprevir.

Lo scopo della triplice terapia è di eradicare il virus, cioè raggiungere la guarigione virologica: per il paziente ciò significa guarire l’infezione, eliminare il virus e non andare più incontro a progressione di malattia epatica. Con questo tipo di terapia noi riusciamo a curare circa il 60-70% dei pazienti. I pazienti che possono maggiormente beneficiare di questa terapia sono quelli che non abbiano già sviluppato una cirrosi, quindi i pazienti che hanno la cosiddetta fibrosi avanzata, o che sono all’inizio della fibrosi o all’anticamera della cirrosi.

Quale percorso dovrebbe seguire un paziente per informarsi ed eventualmente accedere a queste nuove terapie? Che ruolo svolge la rete dei Centri specialistici autorizzati dall’AIFA alla cura della patologia con farmaci innovativi?

La rete dei Centri specialistici abilitati alla terapia è fondamentale perché le terapie attuali e quelle future sono terapie delicate, che comportano un’approfondita conoscenza ed esperienza da parte del medico che le somministra. Per le dovute informazioni, il paziente deve rivolgersi a fonti certificate come le Associazioni dei pazienti, lo specialista e il medico di medicina generale con cui ha un rapporto diretto. La Regione Campania ha inizialmente abilitato un ampio numero di Centri; in una fase successiva alcuni di questi Centri hanno preferito riferire i pazienti a Centri più grandi, di maggiore esperienza e al momento non abbiamo grandi difficoltà nel somministrare la terapia ai pazienti eleggibili. 

Per molti pazienti con Epatite C cronica trattare o non trattare la patologia è un dilemma: per decidere, quali sono gli aspetti che sia il medico sia il paziente devono valutare?Esistono tipologie di pazienti che corrono maggiori rischi rinviando l’inizio del trattamento?

Occorre trattare in prima istanza chi ha più necessità, cioè i pazienti che mostrano una progressione di malattia; in questi casi non bisogna aspettare, perché l’evoluzione della malattia può essere capricciosa, rapida, e subire improvvise accelerazioni. Se accanto all’Epatite C vi sono abitudini di vita a rischio come consumo di alcol e/o un eccesso ponderale, il rischio di progressione della malattia aumenta. Se il paziente ha già la cirrosi, non sappiamo bene se l’eradicazione virale la farà regredire. Quindi l’ideale è trattare il paziente che ha una malattia in progressione, ma che non ha ancora la cirrosi. Il trattamento non va sicuramente rinviato nelle persone che hanno una malattia epatica avanzata perché potremmo ritrovarci con un danno epatico difficilmente reversibile, pur in presenza di successo terapeutico. Quindi il consiglio che diamo insieme all’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato è di trattare tutti i pazienti che rientrano in una categoria di rischio di fibrosi avanzata. 

I pazienti tendono a non iniziare le terapie per paura degli effetti collaterali. Ma sono effettivamente così pesanti? Possono essere gestiti e permettere al paziente di condurre una vita normale?

Il trattamento con la triplice terapia non è privo di effetti collaterali. Non bisogna però neanche enfatizzare questo aspetto, perché in mani esperte gli effetti collaterali, se si manifestano, sono in parte prevedibili e in parte gestibili. Quindi il paziente è spinto da noi a condurre una vita assolutamente normale: ciò che è importante è un rapporto stretto col medico che segue la terapia, magari attraverso un canale diretto per la comunicazione delle complicanze, come quello attivato nel nostro Centro. 

Può illustrarci come è impostato il percorso diagnostico e terapeutico nel suo Centro e con quali criteri vengono gestite le nuove terapie?

Il paziente viene naturalmente visitato nei nostri ambulatori, dove raccogliamo con accuratezza la storia clinica e tutti gli elementi che ci aiutano alla decisione terapeutica. Uno step importante, di cui forse non si parla abbastanza, è il cosiddetto counselling: si parla col paziente, gli si illustra quella che può essere la sua terapia, gli eventuali inconvenienti e come possono essere gestiti, come va quantizzato il suo impegno per gestire al meglio il trattamento. Questo è un momento fondamentale del percorso terapeutico, perché un paziente, che stabilisca un buon rapporto con il suo specialista ha maggiori chances di portare a termine con successo la sua terapia. 

Quanto è importante la motivazione del paziente a iniziare un trattamento in triplice terapia?

Uno degli aspetti che ci inducono a trattare un paziente è la sua motivazione ad affrontare il percorso terapeutico, aspetto da valutare insieme allo stato di malattia. Un esempio, che faccio ai miei studenti: se c’è una giovane donna desiderosa di una gravidanza, che vuol liberarsi del virus dell’epatite prima di rimanere incinta, il trattamento è necessario, e anche un suo diritto. Quindi la scelta deve essere oculata, tenendo conto del virus, della malattia, ma soprattutto del paziente.

fonte: albatros