Frattura dentaria, pulpotomia camerale parziale: un caso clinico

Il trattamento di elezione delle esposizioni pulpari in elementi dentari con sviluppo radicolare completato e con pareti canalari sufficientemente sostenute da dentina è, senz’altro, la pulpectomia con esecuzione di un trattamento canalare corretto.

Fatta questa doverosa premessa, bisogna dire che esistono delle terapie alternative per mantenere vitale la polpa dentaria.

La funzione principale della polpa è sicuramente la formazione del tessuto dentinale. Nei denti appena erotti occorrono circa quattro anni per il completamento dello sviluppo radicolare. Se durante tale periodo, si verificano delle esposizioni pulpari il nostro comportamento varierà da caso a caso, ma sempre nel tentativo di preservare la vitalità pulpare.

Per mantenere la vitalità pulpare, in caso di esposizioni traumatiche, si deve tenere conto di almeno due condizioni: la prima è che durante il trauma non si siano verificate lesioni a carico del legamento parodontale tali da compromettere la vascolarizzazione della polpa; la seconda, che anamnesticamente l’elemento dentario non abbia una storia di infiammazione pulpare pregressa, che altrimenti inficerebbe il nostro trattamento.

I trattamenti di scelta per mantenere la vitalità della polpa sono l’incappucciamento diretto e la pulpotomia parziale. Quando scegliere il primo o il secondo viene dettato dal criterio clinico, dalla quantità di polpa esposta e dalla durata dell’esposizione in cavità orale.

Presentazione del caso

Il giovane paziente D.V. di 10 anni presenta una lesione traumatica del 11 che evidenzia una esposizione pulpare di discrete dimensioni. Il paziente è giunto all’osservazione  dopo due giorni dal trauma.

All’anamnesi l’elemento dentario non aveva una storia di sofferenza pulpare pregressa ed all’esame clinico l’esposizione pulpare risulta completamente circondata da dentina sana. I test di sensibilità al freddo e al caldo sono positivi, e la radiografia endorale non evidenzia lesioni periapicali, per cui escludono lesioni a carico del legamento parodontale tali, da compromettere la vascolarizzazione della polpa.

Per la discreta estensione della lesione traumatica e per l’intervallo di tempo dal trauma, superiore alle 24 ore, si decide di eseguire una pulpotomia camerale parziale.

Eseguita l’anestesia e isolato il campo operatorio con diga di gomma, per evitare in modo certo l’invasione di saliva, e l’impiantarsi di microrganismi sulla ferita pulpare con l’aria respirata dal paziente, la cavità viene detersa con una soluzione detergente-disinfettante.

Dopo aver effettuato una corretta valutazione del caso viene eseguita una pulpotomia camerale alta. Per evitare la formazione di strappi nel tessuto pulpare, viene effettuato un taglio netto e preciso con un escavatore sterile e con una fresa diamantata cilindrica sterile sotto abbondante getto d’acqua.

Dopo detersione e discreta asciugatura della ferita, con aria fredda, è stato applicato l’idrossido di calcio puro in polvere direttamente a contatto con l’esposizione, adattandolo delicatamente con cotone sterile.

Le superfici dentinali più lontane dall’esposizione sono state lasciate libere dall’idrossido di calcio puro.

La polvere pura è stata ricoperta e protetta da un cemento autoindurente a base di idrossido di calcio, in modo da fornire una base su cui poggiare l’otturazione provvisoria. Inoltre, sono state rivestite anche le superfici dentinali più lontane dalla esposizione. La cavità è stata, quindi, otturata provvisoriamente con un materiale composito.

Nei primi giorni successivi all’intervento, la giovane paziente ha lamentato solo sensibilità un po’ eccessiva al freddo, che è stata transitoria.

A novanta giorni dal trattamento il dente è stato esaminato con le prove di vitalità che hanno consentito di verificare l’assenza di sofferenza pulpare. Pertanto, è stata riaperta la cavità ed è stato rimosso l’idrossido di calcio usato a protezione con lo strato di tessuto necrotico sottostante e, protetto il tessuto duro neoformato, l’elemento dentario è stato ricostruito con materiale composito.

Il controllo radiografico, dopo 6 mesi, non mostrava lesioni periapicali, mentre evidenziava la comparsa di uno strato di tessuto duro neoformato nella sede di applicazione della  medicazione.

Discussione e Conclusioni

L’incappucciamento diretto è un’operazione che consiste nel ricoprire la polpa messa a nudo con una sostanza isolante, protettrice, non irritante, sotto cui essa sarà in grado di cicatrizzarsi, di riparare la breccia dentinale, e di continuare con una vitalità normale.

La pulpotomia è un intervento che consiste essenzialmente nell’amputare la polpa, sotto anestesia, indi nell’incappucciare il moncone pulpare. La sezione può effettuarsi a un livello qualunque della polpa ed ha lo scopo di conservare le qualità vitali e funzionali della porzione pulpare sottostante alla sezione.

Il processo di guarigione in entrambi i casi consiste nella cicatrizzazione del moncone pulpare, in cui si determina la stessa serie di cambiamenti nella formazione di tessuto cicatriziale degli altri tessuti connettivi; poi otturazione della perforazione al livello stesso della sezione pulpare da parte di neodentina, dapprima amorfa, poi fibrillare.

Si vedrà dunque una fila di odontoblasti neoformati sotto questa dentina fibrillare.

La durata di questa fase dentinogenetica è in po’ più lunga nella pulpotomia (6-9 mesi) che non l’incappucciamento semplice.

L’incappucciamento diretto è indicato per piccole esposizioni che giungano alla osservazione entro le prime 24 ore dal trauma, tempo relativamente insufficiente perché si verifichi la contaminazione batterica del moncone pulpare e della dentina.

Nelle esposizioni più estese o che abbiano avuto un intervallo di tempo superiore alle 24 ore, la scelta di trattamento cade sulla esecuzione di una pulpotomia camerale parziale in quanto l’asportazione di almeno 2 mm di polpa e la conseguente eliminazione di gran parte della dentina esposta dà migliori garanzie nel controllo dell’infezione batterica.

L’unica differenza tra la metodica dell’inappucciamento diretto e la pulpotomia è appunto l’amputazione pulpare.

L’idrossido di calcio Ca(OH)2 è il medicamento di elezione impiegato nell’incappucciamento diretto e nell’apicegenesi.

L’efficacia dell’idrossido di calcio è legata sicuramente al suo pH fortemente basico (pH circa 12), attraverso il quale verrebbe tamponato il microambiente acido favorente lo sviluppo dei batteri cariogeni (azione antibatterica). Anche la sua azione dentinogenetica sembra legata al pH alcalino che coagula lo strato di tessuto con il quale viene a contatto formando un precipitato di proteinato di calcio; in prossimità dello strato coagulato la polpa, ancora integra, si riorganizza, forma nuovi odontoblasti e una parte di neodentina (dentina secondaria).

L’idrossido di calcio viene utilizzato sia mescolato ad acqua distillata sotto forma di paste acquose non indurenti, sia unitamente a resine o metilcellulosa sotto forma di cementi indurenti.

Per le caratteristiche che lo contraddistinguono, rappresenta uno dei materiali più interessanti nel campo della protezione dentino-pulpare. Esso, infatti, permette all’organo dentino-pulpare sia un’azione antibatterica e dentino-genetica che una protezione biologica da ricondursi all’azione denaturante che tale composto eserciterebbe nei confronti delle sostanze organiche dei tubuli dentinali, inducendo la formazione di un tappo proteico superficiale.

Fonte: Guido De Fraia Frangipane, Medico Chirurgo - Odontoiatra