Valutazione dell'invalidità e del danno biologico risarcibile

La patologia neoplastica discussa e valutata nelle tabella a seguire è quella di tipo maligno.

Ove sussistano processi benigni, la valutazione del danno sarà funzione del pregiudizio funzionale esistente e delle limitazioni alle attività relazionali, sociali, ludiche, sessuali, ecc., conseguenti all'espansione del tumore, alla necessità di terapia medica costante o agli esiti di quella chirurgica.

Quali sono i criteri adottati per esempio dall'INAIL ai fini del ristoro del danno biologico che derivi da tumori?

Oppure, una persona che chiede assegno per invalidità civile che derivi dalla presenza di un tumore, come fa a capire se è meritevole o meno di indennizzo o di assegno o di accompagnamento?

Se deve sottoporsi a chemioterapia, gli tocca la pensione o l'assegno?

La stima del danno neoplastico contempera valutazioni in ordine a fattori invalidanti di diverso tenore, non omogenei tra loro ed in parte condizionati dalla necessità di uniformare entità nosografiche anche molto distanti le une dalle altre.

Per quest'ultimo aspetto, si pensi, ad esempio, all'enorme diversità dei fattori prognostici esistenti tra le neoplasie maligne.

L'impostazione scelta fonda i suoi principi su un tripode di fattori «invalidanti».

Questi corrispondono:

- il primo al grado di disabilità indotto dal processo neoplastico;

- il secondo all'efficacia del trattamento ed alle caratteristiche di questo, ad esempio se locale o generale, se palliativo o radicale;

- il terzo alla prognosi o meglio dall'aspettativa di sopravvivenza libera da eventi annullanti il bene salute anche in via temporanea.

L'aspettativa in questione è correlata a quel tipo di tumore sulla scorta delle indicazioni cliniche epidemiologiche più recenti ed aggiornate.

Tale parametro così inteso, consente peraltro di adeguare il giudizio medico-legale ai progressi terapeutici. Il grado di disabilità è il primo degli elementi da osservarsi ai fini della valutazione del danno biologico. Tale elemento condiziona una variabilità soggettiva d'apprezzamento molto alta, quasi mai comparabile tra individui con medesimo tipo di tumore.

Una scala di valutazione utilizzabile è quella delle capacità fisiche residue conseguenti al cancro ed al suo trattamento. In tal senso, può essere adeguata la scala di performance elaborata da Karnofsky (meglio nota come Karnofsky Performances Index).

Di seguito se ne propone una sintesi modificata finalizzata alle esigenze valutative.

Scala Delle Capacità Fisiche Residue

Performance status - Abilità, capacità funzionale del paziente

100 Performance ordinarie e straordinarie (lavorative, relazionali-sociali, ludico-sportive, ecc.) normali; non evidenza di malattia, stato di salute secondo la definizione OMS

90 Le attività di cui sopra vengono svolte pressoché normalmente; sono presenti segni e sintomi minori di malattia

80 Le attività ordinarie vengono svolte normalmente sebbene con fatica; si apprezzano alcuni segni o sintomi di malattia

70 Come sopra, si apprezzano tuttavia palesi ristrettezze nello svolgimento di attività anche ordinarie

60 È richiesta un’assistenza occasionale, l'abilità pressoché normale è limitata alle necessità principali

50 È richiesta un'assistenza importante per lo svolgimento delle attività ordinarie, alcune sono pregiudicate in assoluto; sono richieste cure frequenti della malattia

40 Disabilità evidente, sono richieste cure ed assistenza speciali, supporti ed ausili tecnici costanti

30 Severamente disabile, l'ospedalizzazione è indicata sebbene la morte non sia imminente

20 Stadio di malattia molto grave tale da rendere necessaria l'ospedalizzazione, ovvero presidi domiciliari equivalenti; sono necessari trattamenti di supporto costanti

10 La malattia neoplastica è rapidamente progressiva, in tal senso il paziente può essere ritenuto terminale.

Il confronto dei dati clinico-epidemiologici deve essere fondato su una omogeneità di massima. In tal senso, stante i sistemi oggi utilizzati per stadiare i tumori, la comparazione di dati, di norma, deve prendere in considerazione il pathologic staging, meglio noto come sistema TNM. Questa classificazione di tipo anatomico cataloga la lesione tumorale primaria, il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza di metastasi.

Alcuni tumori vengono più frequentemente catalogati con sistemi anatomici diversi: sono questi i casi delle neoplasie ginecologiche, del cancro colorettale. Al pari, come già anticipato, anche tutti i tumori del sangue non seguono siffatto inquadramento prognostico. Ai fini dell'inquadramento prognostico si terrà conto della stadiazione patologica più utilizzata, riconducendo il tumore nella rispettiva fascia sulla base anche delle percentuali di sopravvivenza a cinque anni per quella popolazione. Il limite dei cinque anni di sopravvivenza minima che induce a ricomprendere il tumore nella fascia percentuale sino al 30% è quello desunto dai dati di letteratura internazionale.

Lo studio Eurocare-3, utilizzabile per completezza e affidabilità anche ai fini medico legali valutativi, ha mostrato come complessivamente si osservi sia in Italia sia in Europa un netto miglioramento dei livelli di sopravvivenza, ovviamente differenziati per sede tumorale (R. De Angelis e S. Francisci). L'andamento temporale della sopravvivenza, considerato nello studio, è relativa a 5 anni dall'epoca della diagnosi.

In via esemplificativa si segnala come il massimo di sopravvivenza si raggiunga per i tumori del testicolo (93%) mentre il minimo livello è appannaggio dei tumori del pancreas (43%). Tuttavia a fronte di un così lusinghiero risultato per i primi va sottolineato che i tumori del testicolo, quelli della tiroide ed i linfomi di Hodgikin (tutti con sopravvivenza dell'80% o più), costituiscono solo il 4% di tutte le neoplasie diagnosticate.

Un quinto delle diagnosi negli adulti riguarda invece sedi a prognosi molto sfavorevole quali polmone, colecisti, esofago, fegato e pancreas, con anche sopravvivenza inferiore al 15%.

Per quanto la sopravvivenza vada modulata non solo in base alla sede del tumore ma debba tener in conto tipologia e stadiazione, effettuando una generalizzazione esclusivamente per sede, le sopravvivenze risultano comunque molto diversificate.

La tabella seguente ne indica alcune relativamente alle neoplasie più frequenti.

Sede del tumore e sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi

-Tumore del polmone 11%

-Tumore della mammella 77%

-Tumore del colon 51%

-Tumore del retto 48%

-Tumore della prostata 67%

-Tumore dello stomaco 23%

-Leucemie linfatiche acute 79%

-Leucemie non linfatiche 41%

-Linfomi a tipo Hodgikin93%

-Linfomi non Hodgikin 74%

Altri elementi forniti dallo studio riguardano la sopravvivenza comparata con l'età del paziente ed indipendente dal tumore medesimo; ebbene: le donne con età superiore ai 75 anni presentano sopravvivenze nell'ordine del 36% mentre i maschi del 31%.

A corollario delle indicazioni sopra riportate, tenuto conto che la patologia in discussione è tra quelle che più frequentemente impone l'attribuzione di una percentuale del 100%, va esplicitato il significato assegnato ad una tale stima percentuale. Premesso che l'attribuzione del 100%, sulla scorta di quanto sostenuto immediatamente dopo la promulgazione della «tabella delle menomazioni», di cui al decreto ministeriale 12 luglio 2000, corrisponde all'annullamento del bene salute e non attiene alla sfera del bene vita, va ribadito che detta attribuzione è giustificata per tutte le condizioni menomative che annullano in concreto e permanentemente l'autonomia dell'individuo.

In altri termini, detta condizione sussiste ogni qual volta ci troviamo di fronte ad un soggetto incapace ad estrinsecare ed a spendere «volitivamente», in simbiosi e in sinergia, le proprie capacità biologiche e socio-relazionali.

Peraltro, la sussistenza di attività neurovegetative e viscerali essenziali non giustifica un cascame di capacità biologica rilevante ai fini medico-legali e quindi non autorizza un'attribuzione inferiore a quella del 100%.

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