TAVI al Monzino: il valore aggiunto dell’esperienza

L’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) è una procedura ormai consolidata per pazienti con grave stenosi valvolare aortica sintomatica, inoperabili o con comorbidità tali da generare un profilo chirurgico ad alto rischio.

Stando ai dati dell’Italian Transcatheter balloon-Expandable valve Registry (ITER)1, – un registro "real world" che include i pazienti sottoposti a TAVI con bioprotesi Edwards Sapien, – la procedura TAVI vanta buoni risultati in termini di sopravvivenza sia a breve sia medio termine, per tassi di successo, eventi avversi correlati e prestazioni emodinamiche.

Come recentemente dimostrato da numerosi studi, queste performance sono però correlate in modo significativo alla curva di apprendimento: volumi ospedalieri annui più elevati sono predittivi di una minore mortalità post-procedurale, a un minor tasso di complicazioni, degenze più brevi e minori costi di ospedalizzazione dopo TAVI.2 In altre parole, i migliori risultati si ottengono nei Centri che possono contare su adeguati volumi di attività e di esperienza.

Al Centro Cardiologico Monzino, il volume di attività con questo trattamento è decisamente elevato, come evidenzia l’Audit interno sui dati 2015, presentato nel dicembre 2016.

Volumi di attività

L’esperienza consolidata negli ultimi otto anni nell’impianto transcatetere di protesi valvolare aortica, ci ha consentito nel 2014 di incrementare il numero di procedure rispetto agli anni immediatamente precedenti.

Nel 2015 sono stati eseguiti 86 interventi di impianto transcatetere di protesi valvolare aortica (TAVI), con una lieve crescita rispetto al numero di procedure eseguite l’anno precedente (grafico 1).

Grafico 1. Volumi di attività per TAVI

In prevalenza, sono state impiantate protesi Edwards Sapien 3 (80%),  mentre nel 17,5% dei casi è stata utilizzata la protesi Corevalve (2 Corevalve e 13 Corevalve Evolute), e in due casi isolati la protesi Portico di nuova generazione.

La scelta del tipo di protesi, come sempre, è stata guidata da motivazioni cliniche e tecniche specifiche, oltre che dall’esperienza maturata nel corso dei precedenti nove anni di attività.

Modalità di approccio

Nella gran parte dei casi, l’impianto è avvenuto per via trans-femorale (97%) e solo 2 pazienti sono stati operati per via trans-apicale.

Per la prima volta dal 2008, tutti i pazienti sono stati trattati in anestesia generale. Tale scelta è derivata dalla convinzione,  maturata con l’esperienza, che in assenza di controindicazioni assolute  all’intubazione, il monitoraggio ecocardiografico trans-esofageo (possibile solo in anestesia generale) rappresenti un valido supporto non solo per la valutazione del risultato procedurale, ma soprattutto nelle condizioni di possibile emergenza clinica per la immediatezza della diagnosi (tamponamento, dissezione, disfunzione ventricolare) e per ottimizzare gli accorgimenti correttivi.

Selezione dei pazienti

La selezione dei pazienti,  garantita dalla discussione collegiale dell’Heart Team, è stata effettuata sulla base dei criteri derivati dalle linee guida internazionali, identificando pazienti con stenosi aortica severa sintomatica o asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra secondaria alla valvulopatia e con elevato rischio operatorio (tabella 1).

Tabella 1

In tutti i pazienti, il rischio procedurale è stato valutato considerando non soltanto il calcolo del STS (Society of Thoracic Surgery risk calculator) che comprende alcuni essenziali fattori prognostici negativi per mortalità cardiochirurgica, ma anche, in accordo con le indicazioni del SSR, anche la fragilità clinica del paziente nel suo complesso e le co-morbilità non colte dal STS, ma aggravanti il rischio operatorio, specificamente nei pazienti candidati a TAVI: aorta a porcellana, severa obesità, fragilità ossea, cirrosi epatica etc (tabella 2).

Tabella 2

Dei 212 pazienti proposti nel corso del 2015 all’Heart Team per stenosi valvolare aortica severa, 68 hanno risposto ai requisiti indicati per la TAVI.

Risultati

Tutte le procedure sono state portate a termine con successo, senza casi di decesso intraoperatorio né entro i primi 30 giorni dall’intervento (tabella 3). Si sono verificati 2 decessi entro l’anno dalla procedura, di cui uno soltanto per cause cardiovascolari.

Tabella 3

Nell’85% dei pazienti 2015 (88% nel 2014), il rigurgito paraprotesico postoperatorio è risultato trascurabile o lieve e in nessuno è risultato severo.

Il rigurgito paraprotesico (grafico 2), nella totalità dei pazienti operati nel 2015 è stato:

- assente/trivial  (0+)= 63%

- lieve  (1+)= 22%

- lieve/moderato  (2+)= 8%

- moderato  (3+)= 7%

- severo (4+)= 0%

Grafico 2. Rigurgito postoperatorio paravalvolare  (dati 2015)

Complicanze procedurali

La tabella 4 indica la tipologia e il numero delle complicanze procedurali nel 2015 e permette un rapido confronto con quelle dell’anno precedente. Nel complesso, il numero di complicanze è stato modesto.

Tabella 4

Confronto

Confrontando i dati del Monzino con quelli del Registro Italiano e con quelli riportati in 2 delle più importanti metanalisi internazionali, quelli del Monzino, in termini di risultato procedurale (espresso dall’entità  rigurgito paravalvolare residuo  e mortalità a 30 giorni), sono stati estremamente favorevoli e migliori (tabella 5).

Tabella 5

Anche il confronto nell’incidenza delle principali complicanze conferma nel 2015  il livello di efficienza raggiunto nel 2014 in questo settore.

Riferimenti

1. Salizzoni S, D'Onofrio A, Agrifoglio M et al and TAVI Team. Early and mid-term outcomes of 1904 patients undergoing transcatheter balloon-expandable valve implantation in Italy: results from the Italian Transcatheter Balloon-Expandable Valve Implantation Registry (ITER). Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jul 12. pii: ezw218. [Epub ahead of print].

2. Badheka AO et al. Effect of Hospital Volume on Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2015;116(4):587-594.