Consenso, non basta la firma sul modulo prestampato

Gli stampati per il consenso informato hanno un valore limitato e non sempre servono  a scagionare il medico. Lo ha stabilito la terza sezione della cassazione con la sentenza 23329/2019 (clicca qui per scaricare il testo completo). Il paziente dev’essere, secondo la Suprema Corte, messo a conoscenza dei rischi relativi all’intervento con spiegazioni dettagliate e non format generici. Se l’ammalato si sottopone all’intervento in assenza di tali indicazioni e l’esito delle cure è negativo subisce un danno da lesione del diritto all’autodeterminazione, rilevabile quando, a causa del deficit informativo, abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (e di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute.

Il fatto
La paziente venne sottoposto a un intervento per emorroidi di secondo grado giudicato dal medico “poco impegnativo”. Tuttavia durante l’operazione si verificò una imponente emorragia, tanto che si rese necessario un secondo intervento chirurgico, caratterizzato da un lungo decorso postoperatorio in cui la paziente accusava dolori lancinanti. A causa di ciò subì un terzo intervento, senza la preventiva acquisizione del consenso informato. In conseguenza della sintomatologia fortemente dolorosa la paziente si sottoponeva alla visita specialistica di un differente professionista e a un quarto intervento chirurgico, che non riuscì a rimediare i danni provocati nei precedenti interventi. Il decorso postoperatorio evidenziava la scarsa possibilità di restaurare la funzione rettale. 

In seguito a tali problematiche la paziente ha denunciato il primo medico e in sede di incidente probatorio veniva accertata la responsabilità del professionista sotto il profilo della imperizia nella conduzione dell'assistenza della paziente.

E non è tutto: l'assicuratore del professionista, versava volontariamente la somma di lire 160 milioni (anno 2001), trattenuta in acconto. Successivamente alla paziente fu applicato un pace-maker anale, per stimolare lo sfintere, ma a causa dell'aggravarsi della situazione la stimolazione elettrica venne abbandonata per sottoporla (nel 2005) a un intervento di graciloplastica, con autotrapianto del muscolo gracile dal ginocchio al retto. Anche in questo caso la paziente lamentava danni legati al forte dolore fisico e psichico, oltre alla rinunzia a ogni rapporto sessuale e la conseguente crisi del matrimonio, sfociata nella separazione dal marito e chiamando in causa a questo punto anche l’Asl competente.

Dopo numerosi rimpalli nei tribunali, la Corte d'Appello, con sentenza del 18 novembre 2016, in parziale accoglimento dell'appello principale condannava il medico al pagamento della ulteriore somma di euro 6.549 a titolo di risarcimento del danno da invalidità temporanea e della somma di euro 3.781,1 per spese mediche, con la condanna dell'assicuratore, a manlevare il professionista riguardo al pagamento delle somme dovute alla paziente. In accoglimento dell'appello incidentale dell'assicuratore, condannava la paziente a restituire la somma di euro 34.665,72 dei 42.055 al cui pagamento era stato condannato dal Tribunale. Contro questa decisione la paziente ha proposto ricorso per Cassazione.

La sentenza
Secondo la Cassazione, come riporta Quotidiano Sanità, sbaglia la Corte d’Appello quando ritiene di poter estendere il consenso espresso per iscritto anche alle operazioni successive alla prima. Il consenso può ritenersi informato solo se il chirurgo fornisce al paziente informazioni dettagliate sui risultati conseguibili, ma anche sulle possibili conseguenze negative dell’intervento. E quando l’operazione è riparatoria le comunicazioni devono essere ancora più specifiche: il malato va messo al corrente della patologia determinata dagli interventi precedenti e delle reali prospettive di superare le criticità, mentre in questo caso i sanitari hanno fornito invece indicazioni soltanto generiche.

Per la Cassazione non è veramente informato il consenso del paziente all’operazione quando risulta prestato con la firma su un modulo prestampato. Questo perché l’attività medica e chirurgica impone una dettagliata spiegazione su natura, portata e rischi dell’intervento previsto, che non può essere garantita dalla sottoscrizione di un format del tutto generico. Se il malato poi torna sotto i ferri per riparare all’esito infausto della precedente operazione, non deve dimostrare che se adeguatamente informato avrebbe evitato di sottoporsi al secondo intervento rivelatosi non risolutivo.

Secondo la sentenza, riporta QS,  “la decisione della Corte d'Appello non ha preso in esame i principi legati al consenso e al nesso di causalità non avendo correttamente argomentato la scelta di attribuire efficacia causale autonoma all'intervento eseguito dal medico sebbene dall'esame della Ctu (nei termini evidenziati dalla ricorrente) emergano elementi di senso contrario, non adeguatamente considerati. Ne deriva che tali elementi dovranno essere più opportunamente valutati sulla base dei principi sopra illustrati”. Nella sentenza la Cassazione sottolinea di volere “dar seguito all'orientamento ormai consolidato, introdotto ed espressamente confermato da Cass. 11950/2013, che ha riconosciuto l'autonoma rilevanza, ai fini dell'eventuale responsabilità risarcitoria, della mancata prestazione del consenso da parte del paziente, e che ha espressamente ritenuto, che la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, sussistente quando sia ragionevole ritenere che il paziente, su cui grava il relativo onere probatorio, se correttamente informato, avrebbe evitato di sottoporsi all'intervento e di subirne le conseguenze invalidanti; nonché un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione in se stesso, il quale sussiste quando, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale ( ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute".

Per la Cassazione “il paziente ha la legittima pretesa di conoscere con la necessaria e ragionevole precisione le conseguenze dell'intervento medico, onde prepararsi ad affrontarle con maggiore e migliore consapevolezza, atteso che la nostra Costituzione sancisce il rispetto della persona umana in qualsiasi momento della sua vita e nell'integralità della sua essenza psicofisica, in considerazione del fascio di convinzioni morali, religiose, culturali e filosofiche che orientano le sue determinazioni volitive”. “In definitiva – si legge nella sentenza - dal carattere ‘riparatorio’ degli interventi successivi al primo e dall'esito non risolutivo degli stessi, deriva che l'onere di dimostrare che, se adeguatamente informata, la paziente avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento non ricade su quest'ultima. Tale principio, infatti, opera nell'ipotesi, non ricorrente nel caso di specie, di intervento correttamente eseguito”.La Cassazione quindi “cassa la sentenza impugnata in relazione ai motivi accolti e rinvia la causa, anche per le spese del presente giudizio di legittimità, alla Corte d'Appello in diversa composizione”.